鄧進(jìn)平

摘要：回顧性分析1例回腸袢式造口脫垂患者圍手術(shù)期護(hù)理方案。具體護(hù)理要點(diǎn)包括術(shù)前做好造口脫垂管理、遵醫(yī)囑積極完善手術(shù)相關(guān)檢查及準(zhǔn)備和術(shù)后個(gè)體化針對(duì)性護(hù)理，最大可能減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)減輕患者焦慮情緒，增強(qiáng)治愈信心，幫助患者早日回歸正常生活。

關(guān)鍵詞：回腸袢式造口;造口脫垂;還納術(shù);護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）08-273-01

腸造口脫垂多發(fā)生于結(jié)直腸癌患者根治性切除術(shù)后預(yù)防性臨時(shí)性回腸袢式造口遠(yuǎn)端，是指造口腸袢自腹部皮膚過度突出超過3cm甚至可達(dá)10-20cm，易出現(xiàn)腸壞死和腸梗阻，如何治療及護(hù)理回腸袢式造口術(shù)后腸脫垂在保障結(jié)直腸癌手術(shù)質(zhì)量中占有重要地位[1]。本文就2020年10月護(hù)理的1例右半結(jié)腸腸癌根治術(shù)+回腸袢式造口術(shù)后脫垂+回腸再還納術(shù)患者，經(jīng)積極護(hù)理康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1病例資料

患者，男，52歲，于2020年7月確診為“結(jié)腸癌”并行右半結(jié)腸腸癌根治術(shù)+右半結(jié)腸全系膜切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，行回腸袢式造口術(shù)。1周前患者自覺腸造口腸管自腹壁皮膚向外脫出（無(wú)明顯誘因），日漸增長(zhǎng)，就診時(shí)造口脫垂6.5cm，伴疼痛，NRS數(shù)字[2]評(píng)分2分。為求進(jìn)一步治療，于2020年10月20日入住江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估符合回腸造口還納術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌癥，遵醫(yī)囑積極完善術(shù)前相關(guān)檢查和準(zhǔn)備，并于10月22日在全麻下行回腸造口還納術(shù)，經(jīng)積極治療及護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，于10月27遵醫(yī)囑出院。

2護(hù)理

2.1護(hù)理評(píng)估

（1）全身評(píng)估

患者神志清，自主活動(dòng)，食物攝入正常，無(wú)藥物食物過敏史，無(wú)煙酒不良嗜好，體溫36.8℃、脈搏70次/分、呼吸20次/分、血壓120/68mmHg，BMI 23.39kg/cm2。血常規(guī)和凝血功能檢查結(jié)果顯示正常。

（2）回腸袢式造口脫垂評(píng)估

患者左下腹見回腸袢式造口，橢圓形，遠(yuǎn)端造口脫垂腸段長(zhǎng)約6.5cm，腸管輕度水腫，皺襞可見，其遠(yuǎn)端3cm腸管粘膜呈暗紅色、余腸黏膜牛肉紅色。就診時(shí)佩戴兩件式透明開口袋+腹帶，持續(xù)排放黃色水樣便。造口周圍皮膚完整，DET評(píng)分0分。

（3）心理評(píng)估

患者為醫(yī)保病人，經(jīng)濟(jì)條件良好，大學(xué)專科，公司技術(shù)人員，育有一女，家庭關(guān)系和睦，住院費(fèi)用按醫(yī)保結(jié)算支付，但患者及家屬缺乏疾病恢復(fù)治療方面的知識(shí)，情緒焦慮，漢密爾頓焦慮量表評(píng)分21分[3]。

2.2護(hù)理方案

2.2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）腸造口脫垂護(hù)理

①保護(hù)造口周圍皮膚，為順利手術(shù)創(chuàng)造條件 回腸造口排泄物呈水樣且為堿性，腐蝕性較強(qiáng)，易損傷周圍正常皮膚，故在更換造口袋時(shí)預(yù)防使用造口護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜，有效隔絕排泄物浸漬和損傷，時(shí)刻保持皮膚干爽，最大程度保護(hù)周圍皮膚的完整性。

②減輕脫垂腸管水腫，防止發(fā)生梗阻 基于前述對(duì)本案例患者回腸袢式造口脫垂腸管的評(píng)估，向造口袋注入適當(dāng)空氣，避免腸管受壓;同時(shí)密切觀察脫垂腸管腫脹程度及腹部體征，一旦患者出現(xiàn)腹脹腹痛、惡心嘔吐等不適立即匯報(bào)醫(yī)生，并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。

③保護(hù)脫垂腸段，防止發(fā)生壞死 本案例患者為回腸袢式造口術(shù)后腸脫垂，排泄物多且呈水樣，不宜使用兩件式透明造口袋，故選用一件式透明開口袋，但兩次更換造口袋造口底盤均出現(xiàn)滲漏，因此最終選用兩件式透明開口袋加腰帶，并配合使用造口粉、皮膚保護(hù)膜和防漏膏，管理好排泄物。同時(shí)做好班班交接，密切觀察患者脫垂腸管血運(yùn)情況，若出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐等，立即上報(bào)醫(yī)生，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。經(jīng)此次處理后至回納術(shù)再無(wú)滲漏發(fā)生，造口周圍皮膚完整，亦未出現(xiàn)腸出血、壞死、梗阻等并發(fā)癥。

（2）積極完善術(shù)前檢查和準(zhǔn)備 指導(dǎo)本例患者完成實(shí)驗(yàn)室、影像和腸鏡等檢查。造口還納術(shù)是一種污染手術(shù)，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備以避免術(shù)中污染和術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)?；诒纠颊呤中g(shù)特點(diǎn)最終選用順逆結(jié)合式腸道清潔方法，清潔近端腸段：在術(shù)前一天予流質(zhì)飲食，避免食物殘?jiān)?，排泄物為清透水樣便為?清潔遠(yuǎn)端腸段：遠(yuǎn)端腸腔為封閉狀態(tài)，無(wú)糞便積聚，遵醫(yī)囑用肥皂水行常規(guī)肛門灌腸。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理

（1） 常規(guī)護(hù)理

①生命體征 術(shù)后回房時(shí)，做好病人交接并妥善安置患者。遵醫(yī)囑執(zhí)行吸氧和心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸等情況。

②引流液觀察 密切觀察引流管的顏色、性狀和量并做好記錄。

③腹部體征觀察 術(shù)后密切觀察患者是否有腹痛腹脹、惡心嘔吐等不適及有無(wú)壓痛反跳痛等腹膜刺激征，警惕腸梗阻和腸壞死發(fā)生。

④飲食指導(dǎo) 待患者的胃腸功能基本恢復(fù)后，進(jìn)食高維生素、高蛋白質(zhì)、纖維素適量的易消化食物，少量多餐，鑒于該患者對(duì)脂類食物敏感，避免奶類及刺激性食物。并囑其進(jìn)食后自行觀察有無(wú)腹脹、腹痛等不適。

⑤下床指導(dǎo) 待患者生命體征平穩(wěn)后協(xié)助其完成床上翻身及下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者耐受選擇活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)。

⑥切口觀察 觀察切口有無(wú)紅腫熱痛等，時(shí)刻保持傷口敷料清潔干燥，如有滲出及時(shí)更換，更換敷料時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作;同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察患者體溫變化，遵醫(yī)囑予頭孢類藥物抗感染預(yù)防治療。

⑦排便觀察 造口還納術(shù)后早期因肛門反射和肛門排便功能未恢復(fù)完全患者排便次數(shù)增多，研究發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練對(duì)造口還納術(shù)病人大便失禁有一定效果[4]，本例患者于術(shù)后第3天進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練指導(dǎo)。本例患者便后在使用清潔濕巾擦洗肛周皮膚后，還用護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜涂抹于肛周。

2.2.3 心理護(hù)理 造口脫垂及對(duì)還納術(shù)的未知增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。又因第一次手術(shù)的不順利，增加了對(duì)再次手術(shù)的擔(dān)憂。針對(duì)患者心理，向患者詳細(xì)講解造口脫垂原因及治療方式，加強(qiáng)脫垂腸管管理，減輕患者恐慌;詳細(xì)介紹術(shù)后恢復(fù)過程，耐心答疑，留下聯(lián)系方式并告知可隨時(shí)咨詢，以提高患者依從性。漢密爾頓焦慮量表評(píng)分降至5分。

2.2.4 出院指導(dǎo) 做好常規(guī)常規(guī)出院宣教的同時(shí)，該患者我們進(jìn)行了針對(duì)性的護(hù)理。傷口護(hù)理：保持傷口敷料清潔干燥，避免碰撞，定期到家附近醫(yī)院進(jìn)行換藥;排便護(hù)理：告知堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練的重要性。11月3日電話回訪告知，切口愈合好，11月9日電話回訪告知，解成形軟便，每日一次。

3.討論與小結(jié)

3.1 造口位置的選擇 該案例中患者為左下腹回腸袢式造口，不同于回腸造口常見位置（右下腹）。因此我們選擇判斷造口位置時(shí)，不能單純依賴臨床理論，而須根據(jù)患者腸段特性進(jìn)行選擇。

3.2 腸造口脫垂的護(hù)理 腸造口脫垂的管理方式主要包括手法還納和奶嘴固定。本例患者為回腸袢式造口脫垂回納術(shù)圍手術(shù)期患者，無(wú)須進(jìn)行手法回納，主要側(cè)重于脫垂腸段和造口周圍皮膚管理，為回納術(shù)爭(zhēng)取準(zhǔn)備時(shí)間，并創(chuàng)造最佳手術(shù)條件。本案例患者腸造口遠(yuǎn)端脫垂，近端開口凹陷，如何在不違反原則下選擇合適造口護(hù)理產(chǎn)品，以有效收集排泄物，防止并發(fā)癥是本次護(hù)理的難點(diǎn)及重點(diǎn)。臨床工作者應(yīng)該充分考慮患者自身造口特點(diǎn)和病情的實(shí)際情況，評(píng)判性地對(duì)待造口產(chǎn)品，因材施教、因地制宜為患者提供最優(yōu)造口護(hù)理方案。

3.3 護(hù)理與患者意愿的一致性 對(duì)于護(hù)理而言，除了需要充分的溝通，而每一次采取的措施與患者的意愿一致，才能得到患者的信任，讓護(hù)理更完整。該患者在發(fā)現(xiàn)造口袋滲漏時(shí)，家屬自行將滲漏的造口袋揭除，欲自行更換，分析該患者出現(xiàn)此舉的原因：首先是患者家屬發(fā)現(xiàn)接連的滲漏，心理著急;其次是發(fā)現(xiàn)滲漏的時(shí)間點(diǎn)正好是護(hù)理忙碌和非正常上班時(shí)間段。

3.4 延續(xù)護(hù)理的必要性 快速康復(fù)外科護(hù)理蓬勃發(fā)展，延續(xù)護(hù)理對(duì)保障患者康復(fù)效果十分重要。有學(xué)者在出院后自我管理研究中發(fā)現(xiàn)[5]，患者在出院后希望獲得持續(xù)性關(guān)注，而電話、微信、QQ等不僅解決了上述問題，還為持續(xù)性健康教育宣教提供了平臺(tái)，最大可能減少并發(fā)癥。此外，延續(xù)性護(hù)理還可減輕患者焦慮等不良情緒，有效提高自我管理能力，幫助患者回歸家庭、工作和生活。

綜上，回腸袢式造口脫垂回納術(shù)良好的預(yù)后不僅需要成功的治療手段還須有完善的護(hù)理方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐曉波，龔海峰.末端回腸造口脫垂1例[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科展，2013，16（09）：733+740.

[2]Wick EC， Shore AD ， Hirose K， et al. Readmission Rates and Cost Following Colorectal Surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2011， 54（12）：1475-1479.

[3]汪向東等.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)（增訂版）.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999.

[4]甄莉，葉連風(fēng)，溫海飛，朱木蘭.98例臨時(shí)性腸造口還納術(shù)患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（19）：44-46.

[5]徐娜，蘆桂芝，張顏.腸造口患者延續(xù)護(hù)理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（02）：94-96.