蔣朝陽，王 娟，張 伶，高 輝，張 濤，李智慧

1.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610083；

2.西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610083

鼻咽癌屬于頭頸部惡性腫瘤，約80%的鼻咽癌患者發(fā)生在廣東、廣西及湖南等中國南部各省份［1］。鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%，不僅影響鼻咽癌的臨床分期，也是預(yù)后的主要影響因素之一［2-3］。2013年新版《頭頸部腫瘤頸部淋巴結(jié)分區(qū)指南》［4］（簡稱2013分區(qū)）對進(jìn)一步規(guī)范頭頸部腫瘤放療靶區(qū)的勾畫具有重要意義，但其對Ⅴ區(qū)后緣間隙（posterior to level Ⅴ，PLⅤ）即斜方肌與肩胛提肌之間的間隙未做任何描述。有研究［5-8］顯示，鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移率為0.9%～1.6%，這也反映出鼻咽癌頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能具有相關(guān)性，而基于2013分區(qū)的鼻咽癌頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的研究尚未見報道。本研究旨在分析709例鼻咽癌患者頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的相關(guān)性，為鼻咽癌基于頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的放療靶區(qū)勾畫提出初步意見。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院709例經(jīng)病理學(xué)檢查確診并伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鼻咽癌患者的資料（表1），男性509例，女性200例，中位年齡為50歲（12～85歲）。病理學(xué)類型參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）腫瘤分型標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均按照《中國鼻咽癌分期2017版（2008鼻咽癌分期修訂專家共識）》進(jìn)行重新分期［9］。

表1 患者基線特征Tab.1 Patient baseline characteristics［n (%)］

1.2 頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

采用Grégoire等［4］制定的2013分區(qū)。

1.3 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均行CT定位及增強(qiáng)MRI檢查，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定標(biāo)準(zhǔn)如下［10］：①最大橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑≥10 mm；② 任何大小的淋巴結(jié)出現(xiàn)中央壞死或邊緣環(huán)形強(qiáng)化或包膜外侵犯；③同一高危區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量≥3個，每個淋巴結(jié)最小徑為8～10 mm；④ 咽后淋巴結(jié)最大橫斷面的最小徑≥5 mm；⑤ 化療或放療后淋巴結(jié)明顯縮小或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，各組淋巴結(jié)區(qū)的單因素分析采用χ2檢驗（必要時采用Fisher精確檢驗），將P＜0.05的因素納入多因素分析，多因素分析采用logistic回歸分析（選取進(jìn)入法），為闡明logistic模型的擬合優(yōu)度，同時進(jìn)行Hosmer-Lemeshow檢驗，Hosmer-Lemeshow檢驗的P＞0.05表明logistic模型具有良好的評估能力。多因素分析中P＜0.05表示各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間具有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

轉(zhuǎn)移概率最高的前4 位淋巴結(jié)區(qū)依次是：Ⅱb（82.79%）、Ⅶa（82.65%）、Ⅱa（60.50%）、Ⅲ區(qū)（43.86%）（圖1，表2）。轉(zhuǎn)移率低于5%的淋巴結(jié)區(qū)包括：Ⅰb(4.79%)、Ⅳb（2.53%）、Ⅴc（1.26%）、PLⅤ（4.37%）、Ⅶb（0.84%）、Ⅷ區(qū)（0.84%）。Ⅰa、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ區(qū)均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

表2 鼻咽癌頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況Tab.2 Patterns of cervical nodal metastasis of nasopharyngeal carcinoma［n (%)］

圖1 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況Fig.1 Distribution of lymph node metastasis in cervical levels The red dotted line represents the cricoid cartilage layer

2.2 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，Ⅰb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱa、Ⅲ區(qū)相關(guān)，Ⅱa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ、Ⅴa、Ⅴc區(qū)相關(guān)，Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱa、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴa、Ⅴb、Ⅶa區(qū)相關(guān)，Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱa、Ⅱb、Ⅳa、Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc、Ⅶa區(qū)相關(guān)，Ⅳa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴa、Ⅴc區(qū)相關(guān)，Ⅳb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅳa區(qū)相關(guān)，Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區(qū)、PLⅤ相關(guān)，Ⅴb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅲ、Ⅴa、Ⅴc區(qū)、PLⅤ相關(guān)，Ⅴc區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱa、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區(qū)、PLⅤ相關(guān)，Ⅶa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱb、Ⅲ區(qū)相關(guān)，PLⅤ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅴa、Ⅴb、Ⅴc區(qū)相關(guān)，以上所有多因素分析的P均＜0.05，Ⅶb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與其余各淋巴結(jié)區(qū)間無相關(guān)性，各相關(guān)性結(jié)果見表3。

表3 頸部各淋巴結(jié)分區(qū)間的多因素分析（P值）Tab.3 Multivariate analysis of cervical lymph node levels (P value)

3 討 論

鼻咽癌易伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約40%的鼻咽癌患者因頸部淋巴結(jié)腫大而就診，60%～90%的初診患者存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［8，11-12］。Wang等［13］報道了3100例鼻咽癌患者基于2013分區(qū)的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最高的前4位依次是：Ⅱb（84.56%）、Ⅶa（79.35%）、Ⅱa（65.17%）、Ⅲ區(qū)（45.06%），與本研究結(jié)果一致，提示Ⅱb與Ⅶa區(qū)可能均為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第1站，同時該報道也指出2013分區(qū)中的Ⅴ區(qū)后界未能充分地覆蓋PLⅤ。本研究觀察到有31例（4.37%）患者PLⅤ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一并納入到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析中。有研究［5-8］顯示，鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律性較強(qiáng)，即按照從上到下同側(cè)循序的規(guī)律逐站轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的概率為0.9%～1.6%，間接反映了鼻咽癌頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，這也是開展本研究的前提。本研究的相關(guān)性分析再次說明鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律性較強(qiáng)，下一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移建立在上一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)之上，同時本研究發(fā)現(xiàn)，無論鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在單側(cè)或雙側(cè)，都符合上述轉(zhuǎn)移規(guī)律。淋巴結(jié)受累支持頸部常規(guī)照射，鼻咽癌頸部淋巴結(jié)CTⅤ通常包括雙側(cè)咽后淋巴結(jié)區(qū)域及Ⅱ～Ⅴ淋巴引流區(qū)，在過去的10年中，一些研究者已經(jīng)發(fā)表或更新了頸部淋巴結(jié)CTⅤ的勾畫建議［14-19］，最近的更新為2013分區(qū)［4］，但該指南中建議的勾畫界限僅適用于淋巴結(jié)陰性患者，而本研究在淋巴結(jié)陽性患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行，此外國際鼻咽癌勾畫指南建議所有的T和N分期患者均應(yīng)將雙側(cè)咽后淋巴結(jié)區(qū)及Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區(qū)包括在中危CTⅤ內(nèi)，如果同側(cè)頸部有除咽后淋巴結(jié)外的任何淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中危CTⅤ均應(yīng)該包括Ⅳ、Ⅴb區(qū)，另外當(dāng)同側(cè)頸部沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時Ⅳ、Ⅴb區(qū)可以免除照射［19］。

基于調(diào)強(qiáng)放療的靶區(qū)勾畫已使鼻咽癌患者的預(yù)后得到很大提升［1，20］，但不同鼻咽癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域不同，更加個體化的靶區(qū)勾畫原則及如何進(jìn)一步降低放療不良反應(yīng)仍值得探索。本研究中共18例（2.53%）患者伴有Ⅳb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多因素分析顯示，Ⅳb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅與Ⅳa區(qū)相關(guān)，18例Ⅳb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者均同時伴有Ⅳa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。共161例（22.70%）患者伴有Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多因素分析顯示，Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區(qū)、PLⅤ相關(guān)，但與Ⅶa、Ⅱa區(qū)無關(guān)。161例Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并同時伴有Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴb區(qū)、PLⅤ淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者分別為161、136、63、37、31例。進(jìn)一步分析顯示，共40例患者伴有Ⅱa區(qū)而無Ⅱb區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這40例患者中無1例出現(xiàn)Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此外，在586例Ⅶa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，有444例患者不伴有Ⅴa區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究中未見1例僅Ⅶa及Ⅴa區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者?；诒狙芯抗P者提出鼻咽癌頸部中危CTⅤ勾畫的初步概念，即將頸部中危CTⅤ定義為與本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的同側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)（圖2），而將非相關(guān)淋巴結(jié)區(qū)選擇性定義為低危CTⅤ，兩者給予不同的放療劑量。Ⅰb區(qū)的靶區(qū)勾畫仍需參照現(xiàn)有指南［19］，關(guān)于PLⅤ的靶區(qū)勾畫筆者前期已做報道［11］。與現(xiàn)有指南相比，本研究減少了中危CTⅤ的照射范圍［19］。

圖2 各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所對應(yīng)的同側(cè)中危CTVFig.2 The ipsilateral cervical lymph node levels and related intermediate risk CTV

本研究不足之處在于：①Ⅴc區(qū)轉(zhuǎn)移患者少，統(tǒng)計分析存在偏倚，其準(zhǔn)確性較差，Ⅷ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者為6例，且均表現(xiàn)為同側(cè)頸部淋巴結(jié)明顯腫大產(chǎn)生局部壓迫，考慮Ⅷ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多系淋巴回流受阻從而導(dǎo)致反流，因此未納入統(tǒng)計分析中。② 本研究針對達(dá)到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，沒有充分考慮到尚未達(dá)到淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)的頸部淋巴結(jié)腫大患者。③本研究亦未能充分考慮到淋巴結(jié)包膜外侵犯及淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移的情況。④ 本研究未納入N0期鼻咽癌患者。

綜上所述，關(guān)于鼻咽癌頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的放療靶區(qū)勾畫未見報道，本研究首次對基于2013分區(qū)的鼻咽癌頸部各區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的放療靶區(qū)勾畫提出初步意見，體現(xiàn)了鼻咽癌放療靶區(qū)勾畫的個體化原則，但鼻咽癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，而因放療靶區(qū)勾畫不足導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)將極大地影響患者預(yù)后，因此本研究的結(jié)論仍有待更大樣本量試驗的驗證及前瞻性臨床研究的探索。