唐杏明 唐儷文 鐘浩文 胡潔萍 鄧惠釗

鎂是許多酶系的輔助因子或激活劑,特別是三磷酸腺苷(ATP)酶,任何需要ATP 參加反應的都需要鎂離子,故鎂被稱為生命活動的激活劑,廣泛參與體內各種物質代謝,包括蛋白質、脂肪、糖及核酸的代謝［1］。但由于長期以來臨床醫(yī)生對鎂代謝認識不足而導致血鎂成為“隱形的離子”。目前國內少有血液透析(hemodialysis,HD)和腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者血鎂水平的對比研究。本研究旨在比較HD 和PD患者血鎂水平的差異,并探討影響血鎂的相關因素,為臨床診治提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1～12 月在東莞東華醫(yī)院血液凈化科病情穩(wěn)定、維持性透析>3 個月的HD、PD患者各100 例分別設為HD 組和PD 組。排除標準：①抽血前4 周內服用或靜脈應用含鎂制劑史；②抽血前4 周內有納差、嘔吐、腹瀉病史；③既往有胃部、腸道手術史,慢性腹瀉病史；④抽血前4 周內有活動性出血病史、輸血史、輸白蛋白史；⑤抽血前4 周內有明確部位的感染病史；⑥既往有惡性腫瘤史。根據(jù)血鎂水平不同將HD 組分為HD 低血鎂組(血鎂水平<1.09 mmol/L［2］)和HD 高血鎂組(血鎂水平≥1.09 mmol/L),每組50 例。根據(jù)血鎂水平不同將PD組分為PD 低血鎂組(血鎂水平<0.84 mmol/L［3］,49 例)和PD 高血鎂組(血鎂水平≥0.84 mmol/L,51 例)。

1.2 研究方法

1.2.1 透析方法 HD 組患者使用康盛碳酸鹽透析液,PD 組患者使用乳酸鹽腹膜透液,均行CAPD 模式,3～4 次/周。

1.2.2 實驗室檢查 常規(guī)檢測生化全套、血常規(guī)、甲狀旁腺激素、C 反應蛋白、鐵蛋白等指標。血鎂采用鉬藍比色法,使用羅氏MODULAR 全自動分析儀。

1.2.3 營養(yǎng)狀況評估 采用主觀全面評定法(SGA)評估患者營養(yǎng)狀況,即改良主觀綜合營養(yǎng)評估評分。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；危險因素采用多因素線性回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、血鎂水平比較 HD 組患者年齡55.13(44.00,67.00)歲大于PD 組的49.15(34.00,48.75)歲,血鎂水平(1.089±0.154)mmol/L 高于PD 組的(0.841±0.119)mmol/L,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者年齡、血鎂水平比較［M(P25,P75),］

表1 兩組患者年齡、血鎂水平比較［M(P25,P75),］

注：與PD 組比較,aP＜0.05

2.2 HD 組血鎂水平的影響因素分析

2.2.1 一般資料 HD 低鎂組患者年齡59.32(47.50,73.00)歲大于HD 高鎂組的50.94(40.00,61.50)歲,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2.2 毒素及營養(yǎng)指標 HD 高鎂組尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、載脂蛋白A水平高于HD低鎂組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組總蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血清鐵、SGA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 HD 亞組患者毒素及營養(yǎng)指標比較［,M(P25,P75)］

表2 HD 亞組患者毒素及營養(yǎng)指標比較［,M(P25,P75)］

注：與HD 低鎂組比較,aP＜0.05

2.2.3 炎癥指標 HD 高鎂組C 反應蛋白、球蛋白水平低于HD 低鎂組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組白細胞、中性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、鐵蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 HD 亞組炎癥指標比較［M(P25,P75)］

2.2.4 礦物質代謝指標 HD 高鎂組血磷、血鉀水平高于HD 低鎂組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組血鈣、甲狀旁腺激素、血鈉、堿性磷酸酶水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 HD 亞組礦物質代謝指標比較［,M(P25,P75)］

表4 HD 亞組礦物質代謝指標比較［,M(P25,P75)］

注：與HD 低鎂組比較,aP＜0.05

2.2.5 透析充分性、殘余腎功能 HD 高鎂組胱抑素C水平高于HD 低鎂組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組透析總次數(shù)、是否行HD 濾過、尿素清除指數(shù)(Kt/V)及透析后是否使用甲鈷胺、左卡尼汀比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 HD 亞組透析充分性、殘余腎功能比較［M(P25,P75),n］

2.2.6 多因素線性回歸分析 以血鎂水平為因變量,以年齡、尿素氮、肌酐、尿酸、白蛋白、前白蛋白、載脂蛋白A、C 反應蛋白、球蛋白、血磷、血鉀、胱抑素C 為自變量做多因素線性回歸分析,在HD 組中未發(fā)現(xiàn)高血鎂的獨立危險因素。見表6。

表6 HD 組多因素線性回歸分析

2.3 PD 組血鎂水平的影響因素分析

2.3.1 毒素及營養(yǎng)指標 PD 高鎂組白蛋白水平高于PD低鎂組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組尿素氮、肌酐、尿酸、總蛋白、前白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A、載脂蛋白B、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血清鐵、SGA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表7。

表7 PD 亞組毒素及營養(yǎng)指標比較［,M(P25,P75)］

表7 PD 亞組毒素及營養(yǎng)指標比較［,M(P25,P75)］

注：與PD 低鎂組比較,aP＜0.05

2.3.2 礦物質代謝指標 PD 高鎂組血磷水平高于PD低鎂組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組血鈣、甲狀旁腺激素、血鉀、血鈉、堿性磷酸酶水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表8。

表8 PD 亞組礦物質代謝指標比較［,M(P25,P75)］

表8 PD 亞組礦物質代謝指標比較［,M(P25,P75)］

注：與PD 低鎂組比較,aP＜0.05

2.3.3 腹膜功能 PD 低血鎂組中高轉運26 例,低轉運23 例；PD 高血鎂組中高轉運20 例,低轉運31 例。PD 組低腹膜轉運患者血鎂水平高于高腹膜轉運患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表9。

表9 PD 不同腹膜功能患者血鎂水平比較(,mmol/L)

表9 PD 不同腹膜功能患者血鎂水平比較(,mmol/L)

注：與高轉運患者比較,aP＜0.05；高轉運包括高轉運、高平均轉運,低轉運包括低平均轉運、低轉運

2.3.4 多因素線性回歸分析 以血鎂為因變量,以白蛋白、血磷、腹膜功能為自變量進行多因素線性回歸分析,PD 組中,高血磷、高白蛋白是高血鎂的獨立危險因素(P＜0.05)。見表10。

表10 PD 組多因素線性回歸分析

3 討論

無論是HD患者還是PD患者,鎂代謝異常均較為常見,但是透析患者出現(xiàn)血鎂升高是保護性因素還是損傷性因素,研究結果并不一致。長期慢性血鎂濃度過高時,患者骨中鎂含量相應增高,可導致骨礦化不全、無動力骨病,繼而發(fā)生骨痛、骨質疏松、骨折風險增加,而低血鎂則會增加患者血管鈣化風險,降低生存率［4-6］。本研究中透析患者的血鎂水平(0.898±0.019)mmol/L,與Kaabay 等［7］報道的相近。HD患者血鎂水平高于PD患者,主要原因考慮以下兩點：①PD患者持續(xù)性清除,降鎂效果好；②PD 液鎂離子濃度(0.25 mmol/L)比HD 液鎂離子濃度(0.5 mmol/L)明顯較低。

營養(yǎng)不良是透析患者的常見并發(fā)癥,會增加死亡風險［8-10］。白蛋白是營養(yǎng)狀態(tài)的評估指標。本研究中,白蛋白是PD患者高血鎂的獨立危險因素?？紤]以下兩點原因［11］：①透析過程中帶陰離子電荷的白蛋白不能通過半透膜,產(chǎn)生不均勻電荷及電場,吸引小陽離子,從而阻止鎂離子跨膜運動。②人體內血鎂的平衡主要依賴于腸道攝取和腎臟排泄,而白蛋白是評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的指標之一,營養(yǎng)狀態(tài)好的患者,血鎂攝入多。同時還發(fā)現(xiàn),血鎂與血磷、血鉀同步升高,且高血磷是PD患者高血鎂的獨立危險因素,這也可能與患者營養(yǎng)狀態(tài)有關［12,13］。

大量研究顯示,在一般人群中,血鎂與炎癥狀態(tài)呈負相關［14,15］,本研究結果也顯示低血鎂患者炎癥指標高。考慮是由于鎂是鈣的天然拮抗劑,細胞外鎂降低可導致細胞內鈣增加,而炎癥反應依賴于細胞內鈣濃度的升高。

胱抑素C 是一項理想的反映腎小球濾過功能的指標［16,17］,HD 高鎂組患者胱抑素C水平高,考慮殘余腎功能差的患者鎂排泄減少,故更易引起高鎂血癥。HD患者中血鎂與血尿素氮、肌酐、尿酸呈正相關,考慮與透析小分子毒素的清除有關。但是本研究顯示,血鎂與透析模式無明顯關系。

腹膜轉運功能對PD患者住院率、死亡率和技術失敗等方面有很強的預測作用。研究表明,低轉運功能患者血鈣、磷、甲狀旁腺激素水平顯著高于高轉運功能患者［18］,而本研究顯示,PD 組低腹膜轉運患者血鎂水平高于高腹膜轉運患者,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。上述差異與其對溶質清除的差異有關,與低轉運患者相比,高腹膜轉運患者對肌酐、尿素氮、磷、鎂等小分子毒素的清除效果更佳。

綜上所述,維持性HD患者血鎂水平高于PD患者,更容易發(fā)生高鎂血癥；HD患者血鎂與小分子毒素、年齡、炎癥狀態(tài)有關；PD患者血鎂與腹膜功能有關；HD及PD患者血鎂均與營養(yǎng)狀態(tài)有關,且在PD患者中,高血磷、高白蛋白是高血鎂的獨立危險因素。研究結果的差異考慮與透析方式、樣本收集等因素有關。本研究的不足之處在于本研究是橫斷面研究,只能發(fā)現(xiàn)與血鎂有關的因素,無法得出因果關系,并且未能進行血鎂與并發(fā)癥、生存率的分析。今后還需進行長時間隨訪的前瞻性研究,以完善和補充結論。