李 濤

（東明縣婦幼保健院男科，山東菏澤 274500）

精索靜脈曲張屬于男性群體中比較常見的臨床疾病類型，一般因為瓣膜功能失效或靜脈回流受阻而誘發(fā)血流瘀滯，進而導致蔓狀靜脈叢迂曲擴張，常會伴隨嚴重的陰囊脹痛，甚至會并發(fā)性功能障礙，嚴重的時候還會導致不孕不育[1]。臨床對精索靜脈曲張患者一般采用手術治療，而開放手術、顯微鏡手術、腹腔鏡手術是常用的手術治療方法[2]，本研究對上述3種手術方式的治療效果進行對比，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取東明縣婦幼保健院2019年4月至2020年4月收治的180例精索靜脈曲張患者為研究對象，將其按照不同手術方式劃分為3組，分別是開放手術組、顯微鏡手術組和腹腔鏡手術組，每組60例。開放手術組年齡8～36歲，平均年齡（21.5±1.4）歲，其中40例Ⅱ度曲張，20例Ⅲ度曲張；48例單側發(fā)病，12例雙側發(fā)病。顯微鏡手術組年齡9～36歲，平均年齡（21.8±1.5）歲，其中41例Ⅱ度曲張，19例Ⅲ度曲張；49例單側發(fā)病，11例雙側發(fā)病。腹腔鏡手術組年齡8～35歲，平均年齡（21.2±1.5）歲，其中41例Ⅱ度曲張，19例Ⅲ度曲張；50例單側發(fā)病，10例雙側發(fā)病。3 組患者在年齡、曲張分級、單雙側發(fā)病等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①所有患者均滿足《中國泌尿外科疾病診斷與治療指南（2011版）》診斷標準[3]并經臨床確診；②精液常規(guī)分析存在弱精癥或少精癥。排除標準：①復發(fā)性精索靜脈曲張；②繼發(fā)性精索靜脈曲張；③無精癥患者。本研究經東明縣婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準，受試者中年滿18歲者患者或家屬簽署知情同意書，不足18歲者獲得其法定監(jiān)護人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 開放手術組：患者取平臥位，并為其提供硬膜外麻醉處理，將切口選擇在內環(huán)口上方兩指外上方，切口長度控制在30～40 mm。同時，切開腹外斜肌腱膜，實現(xiàn)腹橫肌和腹內斜肌鈍性分離。切開腹橫筋膜，將腹膜推開后尋找精索，通過準確確認曲張的睪丸動脈 和精索內靜脈，結扎處理精索內靜脈，檢查是否有遺漏，不存在活動性出血后就可以封閉切口，最后還需要選擇同樣的方法來對對側曲張的精索靜脈進行處理。顯微鏡手術組：患者取平臥位，并為其提供腰硬聯(lián)合麻醉處理，在顯微鏡協(xié)助下，結扎所有的精索外靜脈以及引帶表面血管。并將橫切口選擇在患側腹股溝外環(huán)口下方大概10 mm的位置，長度控制在10 mm，同時逐層切開患者皮下組織，并給予鈍性分離直至精索內筋膜，借助L形拉鉤將精索牽出并固定。小心保護睪丸動脈、淋巴管及神經。最后，縫合提睪肌筋膜和切口。腹腔鏡手術組：協(xié)助患者取頭低腳高位，適當墊高患者臀部，并作氣管插管全身麻醉處理，緩慢抬高患側15°～20°。選擇臍下緣行弧形切口，長度控制在10 mm，為其構建二氧化碳氣腹，將壓力控制在 12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。同時，選擇患者內環(huán)口近心端30 mm位置將壁層腹膜打開，置入10 mm的腹腔鏡和套管針，辨認分離精索內動脈，最后，結扎精索靜脈集束。

1.3 觀察指標 ①對3組患者的術中出血量、手術時間、住院時間等指標進行記錄和對比；②對3組患者手術前后的精子質量進行觀察，主要依據是精子總數、精子密度、精子活力3項指標；③對3組患者手術治療過程中并發(fā)癥（陰囊水腫、切口感染、睪丸萎縮、睪丸鞘膜積液）情況進行記錄和對比。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計數資料用[例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計量資料兩兩比較，行Bonferroni校正，P＜0.017為差異有統(tǒng)計學意義；計數資料兩兩比較，行SNK-9檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者臨床手術指標對比 通過臨床手術治療 和統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，顯微鏡手術組的術中出血量低于開放手術組和腹腔鏡手術組，而顯微鏡手術組的手術時間長于開放手術組和腹腔鏡手術組，顯微鏡手術組的住院時間短于開放手術組和腹腔鏡手術組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組患者臨床手術指標對比（）

表1 3組患者臨床手術指標對比（）

注：與開放手術組比較，*P＜0.05；與腹腔鏡手術組比較，^P＜0.05。

住院時間（d）開放手術組 60 13.65±1.02 51.45±2.13 7.18±0.64顯微鏡手術組 60 11.12±1.01*^ 60.02±2.08*^ 3.14±0.34*^腹腔鏡手術組 60 12.61±0.98* 48.71±1.95* 5.91±0.61*F值 96.355 494.723 856.148 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 術中出血量（mL）手術時間（min）

2.2 3組患者手術前后精子質量對比 術前3組患者的精子總數、精子密度、精子活力等指標相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后，顯微鏡手術組的精子總數、精子密度、精子活力等指標均高于開放手術組 和腹腔鏡手術組，3組患者間的數據差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 3組患者手術前后精子質量對比（）

表2 3組患者手術前后精子質量對比（）

注：與開放手術組比較，*P＜0.05；與顯微鏡手術組比較，^P＜0.05。

組別 例數 精子總數（×106/每份精液） 精子密度（×106/mL） 精子活力（%）術前 術后 術前 術后 術前 術后開放手術組 60 28.1±1.1 40.7±1.6 13.4±0.8 15.5±1.0 23.4±1.1 31.7±1.7顯微鏡手術組 60 28.1±1.2 42.7±1.5*^ 13.5±0.9 27.6±1.1*^ 23.5±1.2 48.5±1.8*^腹腔鏡手術組 60 28.0±1.1 39.8±1.5 13.5±1.0 20.5±1.2* 23.4±1.1 35.6±1.6*F值 0.155 56.176 0.245 1823.178 0.155 1601.358 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 3組患者手術階段并發(fā)癥發(fā)生情況對比 顯微鏡手術組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于開放手術組、腹腔鏡手術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 3組患者手術階段并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

既往對精索靜脈曲張的病理機制研究認為：①靜脈曲張引起的血流瘀滯會導致局部一氧化氮濃度增加、睪丸缺氧、營養(yǎng)物質減少，進而誘發(fā)精子生成受阻[4]；②血流瘀滯還會導致睪丸局部溫度升高，進而影響睪丸生精上皮的功能，導致生精障礙；③血睪屏障受損將會產生抗精子抗體，進而誘發(fā)免疫性不育；④局部如類固醇、兒茶酚胺、5-羥色胺等有毒代謝產物蓄積，并通過左側精索靜脈內血液將會逆流至睪丸，從而導致不成熟的精子過早脫落，在一定程度上阻礙了睪丸生精功能[5]；⑤由于睪丸兩側存在大量的交通支，此時一側精索靜脈曲張將會對對側睪丸的生精功能產生不利影響[6]；⑥睪丸間質的內分泌功能受阻，進而導致血清中睪酮水平降低，抑制了曲細精管的生精能力，對精子的產生造成不利影 響[7-8]。

本研究結果表明：開放手術、顯微鏡手術和腹腔鏡手術后，患者的精子質量均比治療之前有所提升，從精子總數、精子密度、精子活力3項指標上看，均以顯微鏡手術治療后最佳。此外，就患者的出血量上看，也以顯微鏡手術組控制最好。針對住院時間而言，顯微鏡組盡管因手術操作精細而用時最長，但因患者術中出血量少，基本在3 d左右就可康復出院。最后，在手術并發(fā)癥上，顯微鏡組患者的并發(fā)癥僅為3.3%，低于其他兩組，可進一步說明顯微鏡手術治療整體效果安全、有效。本研究結果與莫俊華等[9]的研究結果相似。

綜上所述，在對精索靜脈曲張患者進行臨床治療過程中，需要結合患者的病情和身體特點來為其選擇合適的手術治療方法。顯微鏡手術治療精索靜脈曲張既能夠減少出血量和住院時間，也能減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可以改善患者精液質量，提高患者的生育力。