李劍冰

（大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診婦科，云南大理 671000）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是一種宮頸鱗狀上皮癌前病變，通過宮頸活檢和組織學(xué)檢查可診斷。近年來，CIN的發(fā)病率逐年上升，給女性的健康和生活質(zhì)量帶來了極大的危害[1]。臨床治療中，為了維持患者生殖器官的完整性、保全生殖功能，CIN的外科治療多采用保守手術(shù)切除。冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)是臨床上常用的手術(shù)方法，本次研究以分組對(duì)比的方式探討兩種術(shù)式治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的療效及術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至12月收治的385例宮頸上皮內(nèi)瘤變患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組192例，年齡33～58歲，平均年齡（44.20±3.13） 歲；宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）分級(jí)：II級(jí)78例，III級(jí)114例。對(duì)照組193例，年齡32～58歲，平均年齡（44.14±3.29）歲；CIN分級(jí)：II級(jí)75例，III級(jí)118例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡、鏡下活檢、HPV檢測(cè)異常，且經(jīng)病理檢查后確診為 CIN II、III 級(jí)[2]；②具備手術(shù)指征；③各項(xiàng)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的臟器類疾??；②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙；③合并精神類疾病，無法配合研究。

1.2 方法 觀察組患者接受宮頸冷刀錐切術(shù)治療：患者取截石位，椎管硬膜外麻醉，三瓣式無菌窺陰器暴露宮頸部位，鉗夾牽拉宮頸，進(jìn)行碘實(shí)驗(yàn)標(biāo)記病變范圍；于宮頸病變外的0.5 cm處取深度2.5～3 cm的內(nèi)收狀環(huán)形切口，使椎尖位于患者宮頸口內(nèi)，完成切除病變組織后電凝止血，荷包縫合。對(duì)照組患者接受宮頸環(huán)形電切術(shù)治療：取截石位，麻醉、宮頸暴露方法以及病變范圍標(biāo)記方法與觀察組一致。之后，使用超高頻電波刀[美國愛爾曼射頻利普刀 FFPF EMC，批準(zhǔn)文號(hào)：國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2003第3250513號(hào)]于患者病灶外緣3～5 mm做1個(gè)深度在15～20 mm之間的切口，切除病變組織，電凝止血。同時(shí)，查閱過往臨床資料并結(jié)合本院臨床治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組患者各自的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及術(shù)中出血量。②術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥（子宮頸管粘連、創(chuàng)面感染、脫痂期出血等）發(fā)生率、切緣陽性率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率。其中，切緣陽性的判斷以手術(shù)病理結(jié)果為判斷依據(jù)，若術(shù)后病變距切緣小于1 mm，則認(rèn)為切緣陽性率；若患者在術(shù)后6個(gè)出現(xiàn)CIN病變，則認(rèn)為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)。③對(duì)患者術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（）表示，以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，以χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。同時(shí)，多因素 Logistic 回歸分析方法分析宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)中出血量較對(duì)照組更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽性率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 相較于對(duì)照組患者，觀察組在本次研究中的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切緣陽性率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、切緣陽性率以及術(shù)后復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

2.3 患者術(shù)后切緣陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析 宮頸環(huán)形電切術(shù)、HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變病變III級(jí)以及宮頸上皮腺體受累是導(dǎo)致宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后切緣陽性的主要因素，見表3。

表3 患者術(shù)后切緣陽性影響因素的多因素Logistic回歸分析表

3 討論

宮頸冷刀錐切術(shù)是指使用常規(guī)宮頸冷刀完整切除病灶的手術(shù)方式，其優(yōu)勢(shì)在于可保證病變組織切除徹底，同時(shí)有效防止損傷子宮，確保生殖功能完整保留，并有效控制切緣陽性率[3]。但不足在于手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜、術(shù)中操作時(shí)間較長(zhǎng)、患者出血量較多、術(shù)后康復(fù)緩慢[4-5]。

在本研究中，接受宮頸冷刀錐切術(shù)治療的觀察組患者其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著長(zhǎng)于接受宮頸環(huán)形電切術(shù)對(duì)照組患者（P＜0.05）；術(shù)中出血量顯著多于對(duì)照組患者（P＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)，觀察組患者的術(shù)后切緣陽性率以及復(fù)發(fā)率較對(duì)照組患者明顯更低（P＜0.05）。研究結(jié)果表明，宮頸冷刀錐切術(shù)和宮頸環(huán)形電切術(shù)在對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變的治療中各具優(yōu)劣勢(shì)，臨床應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的實(shí)際需要選擇適合的手術(shù)方式。

進(jìn)一步對(duì)患者展開多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者術(shù)后切緣陽性的因素主要為宮頸環(huán)形電切術(shù)、HPV感染、宮頸上皮內(nèi)瘤變III級(jí)、宮頸上皮腺體受累，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因，主要如下：宮頸環(huán)形電切術(shù)切除深度淺，可能導(dǎo)致部分異常組織殘留，導(dǎo)致切緣陽性率增加[6]；分子生物學(xué)和流行病學(xué)研究表明，HPV具有致癌性，宮頸上皮內(nèi)瘤變患者若合并HPV感染，在HPV感染的影響下，患者術(shù)后切緣陽性的可能性更大[7]；宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)病變，病變組織受累嚴(yán)重，切除后切緣陽性風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；宮頸上皮腺體受累是患者病變中細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的標(biāo)志，提示宮頸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞具有較強(qiáng)的活性。此時(shí)，患者應(yīng)做完整的宮頸或子宮切除術(shù)，以避免宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的復(fù)發(fā)[8]。

綜上所述，宮頸冷刀錐切治療宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變可降低術(shù)后切緣陽性率和復(fù)發(fā)率。宮頸環(huán)形電切術(shù)、HPV感染陽性、Ⅲ級(jí)宮頸上皮內(nèi)瘤變及宮頸上皮腺體受累是宮頸上皮內(nèi)瘤變患者術(shù)后切緣陽性的危險(xiǎn)因素。在手術(shù)治療過程中，應(yīng)高度重視上述因素，有針對(duì)性地采取措施，降低術(shù)后切緣陽性率。