汪 杰

（重慶紅樓醫(yī)院骨科，重慶 400084）

老年人由于鈣質(zhì)大量流失，骨質(zhì)較為疏松，不慎跌倒后便容易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折[1]。傷后局部可感疼痛、腫脹，并出現(xiàn)功能障礙，有時(shí)可見(jiàn)皮下淤血，亦有部分患者大粗隆部腫脹、壓痛，傷肢有短縮跡象，而遠(yuǎn)側(cè)骨折段則處于極度外旋位，嚴(yán)重者可達(dá)90°[2]。股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，經(jīng)治療后通常愈合較好，但卻易發(fā)生髖內(nèi)翻[3]。目前臨床手術(shù)治療方式主要有釘板內(nèi)固定系統(tǒng)、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及人工關(guān)節(jié)置換等。因骨折的復(fù)雜性及患者年齡、分型、治療方式與療效評(píng)定各不相同，且各種固定方式均有其適應(yīng)證，沒(méi)有一種是適用于所有類型的，臨床在手術(shù)方式的選擇上目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，對(duì)于不同類型骨折選擇其適宜的治療方案仍然是值得研究的課題。本研究旨在分析動(dòng)力髖螺釘（DHS）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）分別在股骨粗隆間骨折固定治療中的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶紅樓醫(yī)院2018年1月至2020年8月收治的股骨粗隆間骨折患者90例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45例。對(duì)照組中男性20例，女性25例；年齡56～81歲，平均年齡（64.46±6.87）歲；致傷原因：高處跌落4例、交通事故6例、平地摔傷35例；AO分型[4]：A1型17例、A2型15例、A3型13例。觀察組男性22例，女性23例；年齡54～80歲，平均年齡（64.47±8.73）歲；致傷原因：高處跌落5例、交通事故4例、平地摔傷36例；AO分型：A1型17例、A2型14例、A3型14例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶紅樓醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥54歲；③意識(shí)清晰，主動(dòng)遵循各項(xiàng)治療、護(hù)理操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床資料不全者；②合并惡性腫瘤者；③伴有免疫系統(tǒng)及心腦血管疾病者；④心肝腎肺等重要臟器功能障礙者；⑤同時(shí)伴有其他部位骨折者；⑥依從性差者。

1.2 方法 對(duì)照組采用DHS固定治療。麻醉滿意后患者平臥于手術(shù)牽引臺(tái)上，使用“剪刀腿”體位（健側(cè)肢體后伸），雙足固定于牽引架靴內(nèi)，患肢屈髖20°～30°，下肢外展、牽引、內(nèi)旋內(nèi)收，髕骨朝前。略微墊高臀部，在C型臂X光機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位。定位大粗隆頂點(diǎn)，在其下方近3 cm處沿肢體縱軸作一10 cm長(zhǎng)的切口，剝離肌肉群，暴露股骨粗隆；在導(dǎo)向器輔助下導(dǎo)針沿股骨頸前傾角方向，在其中心置入導(dǎo)針，導(dǎo)針與股骨頭中下段1/3處相交，并處于股骨頭張力及抗張力骨小梁相交點(diǎn)，深至股骨頭軟骨下0.7 cm左右即可。測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，適當(dāng)調(diào)整，與股骨干長(zhǎng)軸保持130°。根據(jù)股骨結(jié)構(gòu)選擇大小適宜的螺紋釘，先用擴(kuò)孔器擴(kuò)孔、攻絲，再置入螺釘，隨即撤出導(dǎo)針，貼置鋼板，拉力釘尾端進(jìn)入2/3即可。鋼板就位后檢查股骨干側(cè)面貼合情況，首先檢查遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)螺釘，再擰入相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘。針對(duì)復(fù)位欠佳者可適當(dāng)撬撥，滿意后再入導(dǎo)針；對(duì)于骨折塊較大者可以臨時(shí)固定。復(fù)位、固定均滿意后以0.9 %的氯化鈉溶液沖洗傷口，并留置引流管，再逐層關(guān)閉切口。觀察組采用PFNA內(nèi)固定治療。麻醉滿意后患者平臥于牽引床上，使用“剪刀腿”體位，雙足固定與靴內(nèi)。麻醉后取髖20°～30°并外旋患肢，縱向牽引，與軀干呈15°內(nèi)收角即可，患足內(nèi)旋，一般使髕骨朝向前方，消除股骨頸前傾角。同樣在C型臂X光機(jī)輔助下進(jìn)行復(fù)位。定位股骨大轉(zhuǎn)子后，在其上方近10 cm處向遠(yuǎn)端切一5 cm左右的縱向切口，切開(kāi)皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離臀中肌，暴露大粗隆頂點(diǎn)后即開(kāi)始進(jìn)針，透視下正位上于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)、側(cè)位上與股骨髓腔中心成一條直線，定位準(zhǔn)確后置入，導(dǎo)針需位于髓腔正中，且不能彎曲，而后開(kāi)孔、擴(kuò)髓，然后旋入PFNA空心主釘，并在C型臂X光機(jī)透視下調(diào)整深度。經(jīng)皮做小切口，安置瞄準(zhǔn)器，定位螺旋刀片導(dǎo)針，導(dǎo)針正位位于股骨頸中下1/3，側(cè)位位于股骨頸正中，鉆入股骨頭至軟骨下0.5～1.0 cm處，透視確認(rèn)位置無(wú)誤后，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，再在股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，輕輕旋入長(zhǎng)度適宜的螺旋刀片。透視并確認(rèn)股骨復(fù)位良好后，再擰緊遠(yuǎn)端螺帽、鎖定刀片，然后透視定位髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘位置、鉆孔后置入長(zhǎng)度適宜的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘，最后安裝近端尾帽，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組術(shù)中出血量（收集術(shù)中出血至帶有刻度的容器，讀取相應(yīng)刻度）、術(shù)后引流量及手術(shù)時(shí)間。②觀察并記錄兩組術(shù)后負(fù)重下地時(shí)間及骨折愈合（無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛，X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過(guò)骨折線）時(shí)間。③采用人工全髖關(guān)節(jié)療效評(píng)分表（Harris）對(duì)兩組患者術(shù)前術(shù)后6個(gè)月的情況進(jìn)行評(píng)估[5]。該表共包含疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）及活動(dòng)范圍（0～5分）四大項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，總分0～100分，90～100分表示優(yōu)，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，＜70分表示較差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者手術(shù)指標(biāo)、恢復(fù)情況及Harris評(píng)分均用（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

手術(shù)時(shí)間（min）組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）對(duì)照組 45 305.75±25.75 236.74±17.8495.63±13.64觀察組 45 258.64±23.65 176.39±19.3776.38±12.95 t值 9.039 15.273 6.866 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者恢復(fù)情況比較 觀察組患者骨折愈合時(shí)間、負(fù)重下地時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（）

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2.3 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較 對(duì)照組患者術(shù)前Harris評(píng)分為（60.52±5.96）分，觀察組患者術(shù)前Harris評(píng)分為（61.80±5.75）分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組患者Harris評(píng)分為（86.73±11.37）分，觀察組患者Harris評(píng)分為（87.73±10.53）分，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.433，P＞0.05）。

3 討論

DHS發(fā)展于滑動(dòng)加壓螺釘，由1根沿股骨方向的半螺紋滑動(dòng)螺釘及套筒鋼板組成[6]。螺絲釘固定作用強(qiáng)，而套筒內(nèi)的滑行機(jī)制可避免釘體穿透，且能嵌緊復(fù)位處，促進(jìn)愈合，因此成為治療股骨粗隆間骨折的主要內(nèi)固定法之一。但是，由于固定位置特殊，DHS在固定時(shí)力臂、彎距均較大，若患者同時(shí)合并骨缺損則易集中應(yīng)力，可促使螺釘切割股骨、壓縮內(nèi)皮質(zhì)甚至是導(dǎo)致鋼板斷裂。從力學(xué)角度分析，若內(nèi)后側(cè)的骨皮質(zhì)分布不均勻，會(huì)連帶影響至股骨內(nèi)側(cè)的抗張力能力，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致其完全消失，這樣一來(lái)，鋼板便長(zhǎng)期處于緊繃狀態(tài)，久而久之可發(fā)生斷裂[7]。因此，對(duì)于不穩(wěn)定型骨折及骨質(zhì)疏松患者需謹(jǐn)慎使用DHS內(nèi)固定。

PFNA目前已成為替代DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的常用方法。經(jīng)國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)臨床驗(yàn)證，在PFNA基礎(chǔ)上輔以螺旋刀片的固定方式與股骨解剖結(jié)構(gòu)更加匹配，貼合度更高。相較于螺釘而言，螺旋刀片能減少對(duì)股骨的損傷，對(duì)于骨量缺乏、骨質(zhì)疏松患者而言，能更利于其術(shù)后康復(fù)；PFNA同時(shí)具有施壓和防旋作用，其應(yīng)力承受軸心偏向內(nèi)部，因此抗壓能力更強(qiáng)，對(duì)骨折處是否穩(wěn)定無(wú)過(guò)高要求。有研究證實(shí)，PFNA主要通過(guò)夯實(shí)疏松骨質(zhì)以提高螺旋刀片的穩(wěn)定性，同時(shí)防止移位，且由于其刀片本身受力面積大、壓強(qiáng)小，不易旋轉(zhuǎn)或塌陷，因而可獲得更好的防旋及支持作用，促進(jìn)骨折愈合[8]。

本次研究采用了PFNA空心主釘，相比于實(shí)心釘只需將螺旋刀片從切口處置入，而不必額外擴(kuò)大開(kāi)口，因此對(duì)股骨的創(chuàng)傷更小，所以能將患者術(shù)中軟組織損傷降到最低。在本次研究中，觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果說(shuō)明PFNA 可有效提高各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)，降低患者損傷。

本次研究數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，觀察組患者負(fù)重下地時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明PFNA 較DHS治療股骨粗隆間骨折可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。臨床應(yīng)用中，DHS手術(shù)范圍較廣、創(chuàng)傷較大，不僅相應(yīng)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加患者出血量，而且術(shù)后還需輸血，不利于患者早期恢復(fù)。相比之下，PFNA既貫徹了堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的理念，又體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的精髓，術(shù)中出血及術(shù)后引流均較少，因而可促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短下地時(shí)間及負(fù)重行走時(shí)間。另外，PFNA因其微創(chuàng)固定也避免了額外剝離骨膜，對(duì)局部軟組織造成的損傷小，因此無(wú)需清除斷端間的血腫，而這些血腫正是有促進(jìn)骨折愈合的作用，因而可有效縮短骨折愈合時(shí)間，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明PFNA及DHS在臨床療效方面相差無(wú)幾?？傊琍FNA在手術(shù)指標(biāo)及患者術(shù)后恢復(fù)方面均優(yōu)于DHS。

綜上所述，PFNA 較DHS治療股骨粗隆間骨折可有效改善手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。