李 超 杜紹林 陳宏佳 馬惠惠

廣東省東莞東華醫(yī)院眼科，廣東東莞 523000

青光眼是世界上第一位不可逆致盲性眼病，且以閉角型青光眼居多[1]，閉角型青光眼多見于高齡老年人，常合并白內(nèi)障，進(jìn)一步加重瞳孔阻滯，增加閉角型青光眼的發(fā)病率[2]。目前，白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)在青光眼合并白內(nèi)障患者中應(yīng)用廣泛，具有良好療效，可以作為一線治療方案[3-4]。既往小梁切除術(shù)是此類疾病的經(jīng)典手術(shù)方式，前房穿刺術(shù)可以快速降低眼壓，也在臨床常規(guī)應(yīng)用。為觀察前房穿刺術(shù)聯(lián)合兩種不同治療方式的臨床效果，本研究選取廣東省東莞東華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者進(jìn)行治療。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選取我院2018 年6 月至2020 年6 月收治的原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者68例（68 眼）為研究對(duì)象。其中男21例，女47例；年齡46～87 歲，平均（67.2±7.8）歲；入院時(shí)眼壓：>61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）15 眼，51～61 mmHg 16 眼，41～＜51 mmHg 37 眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，初次發(fā)作，發(fā)作時(shí)間在48 h 內(nèi)；②最佳矯正視力≤0.4；③房角關(guān)閉范圍>180°；④晶狀體核按Emery 分級(jí)[7]標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅲ度；⑤眼壓≥40 mmHg；⑥角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>1000 個(gè)/mm2；⑦患者對(duì)手術(shù)方法知情理解并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾有過眼表及內(nèi)眼手術(shù)病史；②既往眼前節(jié)炎癥性病變；③對(duì)醋甲唑胺或甘露醇等治療有醫(yī)學(xué)禁忌證；④對(duì)降眼壓藥物有高敏感反應(yīng)病史。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組和B 組，每組34例。A 組男9例，女25例；年齡48～79 歲，平均（65.4±7.4）歲。B 組男12例，女22例；年齡46～87 歲，平均（68.9±8.0）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查 完成視力、眼壓、中央前房深度（anterior chamber depth，ACD）、超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等檢查。

1.2.2 前房穿刺術(shù) 兩組入院行前房穿刺術(shù)?；佳巯尽⒈砻媛樽?，在裂隙燈下，顳下象限位于角膜緣內(nèi)1.5 mm 位置，用1 ml 注射器針頭，穿刺進(jìn)入前房，緩慢放出少量房水0.1～0.2 ml。如穿刺術(shù)后部分患者眼壓下降效果不佳，再次給予前房穿刺放液。

1.2.3 白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)A 組行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)，表面麻醉下采用常規(guī)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，吸出核塊和皮質(zhì)后，前房和囊袋內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，全周房角用透明質(zhì)酸鈉鈍性分離，囊袋內(nèi)植入人工晶體，沖洗前房，密閉切口[8]。

1.2.4 小梁切除術(shù) B 組行小梁切除術(shù)，局部麻醉下做以角鞏膜緣為基底的結(jié)膜瓣，做大小約4 mm×4 mm，1/2 鞏膜厚度的鞏膜瓣，切除部分小梁及虹膜組織，10-0 線間斷縫合鞏膜瓣。分層縫合Tenon 囊、結(jié)膜瓣。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月視力（由國際標(biāo)準(zhǔn)視力轉(zhuǎn)化成LogMAR 視力）、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、視盤神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度，房角開放范圍及ACD 等；觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后視力（LogMAR）、眼壓比較

術(shù)前，兩組視力（LogMAR）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，A 組視力（LogMAR）高于術(shù)前，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B 組視力（LogMAR）與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，兩組眼壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組眼壓低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后視力（LogMAR）、眼壓比較（）

表1 兩組手術(shù)前后視力（LogMAR）、眼壓比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組手術(shù)前后RNFL 厚度、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較

術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，兩組RNFL 厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

術(shù)前，兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，A 組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于術(shù)前，且A 組低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B 組角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 手術(shù)前后RNFL 厚度、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較（）

表2 手術(shù)前后RNFL 厚度、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。RNFL：視盤神經(jīng)纖維層

2.3 兩組手術(shù)前后ACD、房角開放范圍比較

術(shù)前，兩組ACD 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，A 組ACD 高于術(shù)前，且A 組高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B 組ACD 與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

術(shù)前，兩組房角開放范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，A 組房角開放范圍大于術(shù)前，且A 組大于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；B 組房角開放范圍與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后ACD、房角開放范圍比較（）

表3 兩組手術(shù)前后ACD、房角開放范圍比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP ＜0.05。ACD：中央前房深度

2.4 兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況

兩組行前房穿刺術(shù)后均無眼內(nèi)感染癥狀。A 組術(shù)后2例角膜水腫，1例眼壓高，1例前房絮狀滲出；B 組術(shù)后2例眼部刺痛，2例白內(nèi)障加重，2例眼壓低、前房淺，1例角膜水腫，1例高眼壓。A 組并發(fā)癥發(fā)生率為11.76%（4/34），B 組為23.53%（8/34），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.62，P=0.20）。

3 討論

原發(fā)性急性閉角型青光眼是一種嚴(yán)重致盲性眼病，既往國內(nèi)外多采取藥物降眼壓后擇期行小梁切除術(shù)等方式治療。但部分患者在經(jīng)過藥物治療后眼壓仍不能降至正常，如眼壓增高狀態(tài)持續(xù)過久，視神經(jīng)將發(fā)生不可逆性損傷，甚至失明。而且，高眼壓下手術(shù)也容易發(fā)生諸多并發(fā)癥如暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血等[9-10]，術(shù)后效果也不理想。并且合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者多為老年人群，心腎功能差，長期應(yīng)用脫水劑，雖然能降低眼壓，但有增加心腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。

目前，Lam 等[11]研究結(jié)果顯示，急性閉角型青光眼患者行前房穿刺術(shù)安全有效，是治療高眼壓持續(xù)狀態(tài)的重要措施。但關(guān)于前房穿刺的時(shí)機(jī)尚未有明確定論，大多選擇在降眼壓藥物治療2 h～2 d 后[12]，如眼壓持續(xù)≥40 mmHg 才進(jìn)行前房穿刺，在此高眼壓持續(xù)期間，也可能會(huì)造成不可逆視神經(jīng)功能損傷，或許是導(dǎo)致此部分患者術(shù)后眼壓控制理想但視功能低下的重要原因。

高眼壓狀態(tài)下行前房穿刺后立即行手術(shù)治療，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，虹膜睫狀體和脈絡(luò)膜炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加劇，產(chǎn)生大量滲出，導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離[13]。針對(duì)以上問題，對(duì)于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，本研究采用入院后即刻前房穿刺術(shù)，并配合藥物輔助降眼壓、消炎治療等方法，盡快增加虹膜血供，恢復(fù)瞳孔括約肌活性，減輕前房炎癥反應(yīng)，把眼壓控制在正常范圍[14]，提供眼內(nèi)組織結(jié)構(gòu)功能修復(fù)的時(shí)間窗，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為盡早手術(shù)創(chuàng)造條件。

盡管對(duì)于白內(nèi)障聯(lián)合抗青光眼手術(shù)方式的選擇目前尚存在著爭議，但較多學(xué)者認(rèn)為超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)的療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于超聲乳化+人工晶體植入術(shù)或超聲乳化+人工晶體植入+小梁切除術(shù)[9]。研究顯示[15-18]，在閉角型青光眼患者中，行超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)能夠有效開放房角、增加房水流暢系數(shù)，降低眼壓。房角分離術(shù)是以解除前房角粘連、調(diào)整房角寬度、恢復(fù)小梁網(wǎng)房水流出途徑為目的，主要使用粘彈劑、輔助鉤等方式進(jìn)行房角粘連的分離[19]。其中，利用粘彈劑的鈍性分離操作簡單，并發(fā)癥少，臨床應(yīng)用廣泛。行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼可以有效控制眼壓[20-24]。

本研究在患者入院后即刻行前房穿刺術(shù)，緩慢放液，避免眼壓急劇下降引起的相關(guān)并發(fā)癥，減少降眼壓藥物對(duì)全身的不良反應(yīng)，保護(hù)患者視功能。第2 天行超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)或小梁切除術(shù)，術(shù)后未見感染或者出血等明顯不良反應(yīng)，術(shù)后隨訪3 個(gè)月提示，與B 組比較，A 組視力（LogMAR）顯著提高、ACD 明顯加深、房角開放范圍擴(kuò)大、術(shù)后并發(fā)癥少，而兩組眼壓及RNFL 厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。小梁切除術(shù)是常用的青光眼手術(shù)方式，可以有效控制眼壓，但操作較復(fù)雜、時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多等弊端[25-27]，本研究中B 組2例患者因手術(shù)刺激因素及眼內(nèi)微環(huán)境改變，導(dǎo)致白內(nèi)障加重，1 個(gè)月后再次行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)，加大了手術(shù)難度，存在短期內(nèi)二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于原發(fā)性急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的患者，前房穿刺術(shù)聯(lián)合兩種不同治療策略均可及時(shí)降低眼壓、保護(hù)患者視功能，但白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)可以有效增加前房深度、提高視力，特別對(duì)于白內(nèi)障較重的患者應(yīng)選擇白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入+房角分離術(shù)，避免短期內(nèi)再手術(shù)，給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但是，閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)，存在前房淺、操作空間小、易損傷角膜內(nèi)皮等特點(diǎn)，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技巧要求也比較高，不建議初涉超聲乳化的醫(yī)師進(jìn)行操作。