黃錦益 鄧 軍 韋 克 文志謙 蘭 劍

右江民族醫(yī)學院臨床學院疼痛科，廣西百色 533000

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為多因腰椎間盤退行性改變，纖維環(huán)部分或完全破裂，髓核向外突出壓迫神經(jīng)根的一組綜合征，臨床以腰腿疼痛為主要表現(xiàn)[1-2]，也有少量青少年發(fā)病的報道[3]。LDH疼痛的治療方法包括手術(shù)、藥物、理療、中醫(yī)藥等[4-8]。中醫(yī)學典籍中雖無LDH的名稱，其癥狀體征可見于“腰痛”“痹證”等疾病，也有很多行之有效的方藥[9-10]。中成藥復方傷痛膠囊具有良好的活血化瘀、消腫止痛等功效，廣泛應(yīng)用于多種疼痛類疾病的治療，但用于LDH的研究少見。在射頻消融術(shù)基礎(chǔ)上，筆者以復方傷痛膠囊治療LDH 并觀察其對炎癥因子的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2019 年4 月右江民族醫(yī)學院于收治124例LDH 患者，均符合趙定麟《脊柱外科學》[11]中LDH 診斷標準，經(jīng)計算機斷層掃描（CT）和/或磁共振成像確診。以腰背部疼痛，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛、麻木為主要臨床表現(xiàn)。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組62例。其中對照組男26例，女36例；平均年齡（54.0±7.2）歲；體重指數(shù)（24.0±3.2）kg/m2；病程（3.5±0.6）年；L4/L5突出24例，L5/S1突出17例，L3/L4突出6例，兩個及以上節(jié)段突出者15例。觀察組男22例，女40例；平均年齡（54.7±6.6）歲；體重指數(shù)（24.4±2.9）kg/m2；病程（3.7±0.7）年；L4/L5突出21例，L5/S1突出14例，L3/L4突出8例，兩個及以上節(jié)段突出者19例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

癥狀反復發(fā)作，病程>6 個月且保守治療無效；疼痛數(shù)字分級法（numerical rating scale，NRS）[12]評分≥4 分；椎間盤造影陽性，相鄰節(jié)段為陰性，且疼痛誘發(fā)試驗陽性；患者簽署知情同意書。

1.3 排除標準

腰椎節(jié)段性不穩(wěn)；既往有腰椎手術(shù)史；重度骨質(zhì)疏松癥；嚴重腰椎管狹窄；巨大的腰椎間盤突出合并感覺運動障礙；合并精神疾患、惡性腫瘤、凝血功能障礙、自身免疫性疾病、消化道潰瘍等；無法耐受手術(shù)等。

1.4 治療方法

兩組均接受射頻消融術(shù)，患者取俯臥位，結(jié)合術(shù)前檢查、CT 等確定病變腰椎間盤間隙，標記穿刺位置，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，穿刺平行腰椎間隙（與背部角度約40°）進入病灶，確認針頭在患椎間盤突出靶點處，拔出針芯，置入電極，連接射頻儀，確認射頻范圍內(nèi)無運動神經(jīng)及感覺神經(jīng)，電極由纖維環(huán)近端移至遠端，啟動射頻熱凝治療，并逐漸退回電極至纖維環(huán)近端，在3、6、9、12 點位置的椎間盤內(nèi)重復熱凝治療，至椎間盤空虛無彈性后，退出電極；取3 ml 濃度為40 μg/ml的臭氧局部注射，拔出電極及穿刺針套管，無菌敷料覆蓋，壓迫止血。術(shù)后24 h 后佩帶腰圍下地行走，術(shù)后3 個月內(nèi)避免重體力勞動。

對照組術(shù)后口服雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，規(guī)格：75 mg），1 片/次，1 次/d；觀察組術(shù)后口服復方傷痛膠囊（甘肅省西峰制藥有限責任公司，規(guī)格：每粒裝0.3 g），3 粒/次，3 次/d。連續(xù)服用10 d為1 個療程。

1.5 觀察指標

①疼痛：采用NRS 評分評價疼痛，分值范圍0～10 分，其中0 分為無痛，10 分為劇痛，1～3 分輕度疼痛，4～6 分中度疼痛，7～10 分為重度疼痛[12]。②炎癥因子：治療前后空腹采血，離心后取上清，酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中白細胞介素（interleukin，IL）-1β、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）含量。試劑盒購自R&D 公司，批號：641588、642055、644715、650322。③腰椎功能：采用腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[13]評分評價，分值越高表明功能障礙越明顯。④記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效評價標準

在治療后6 個月采用Macnab 評分[14]評價，其中，優(yōu)：無痛，活動無限制；良：腰痛或腿痛偶爾出現(xiàn)，會干擾正常生活；可：功能改善，但仍有間歇性疼痛，多需改變工作及生活方式；差：未達上述標準者。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

對照組優(yōu)12例，良34例，可14例，差2例，優(yōu)良率為74.2%（46/62）；觀察組優(yōu)14例，良35例，可12例，差1例，優(yōu)良率為79.0%（49/62）。兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.405，P=0.524）。

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組血清中炎癥因子水平比較（ng/L，）

表1 兩組血清中炎癥因子水平比較（ng/L，）

注：IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

2.3 兩組治療前后NRS 評分和ODI 評分比較

治療前，兩組NRS、ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療后，兩組NRS、ODI 評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組NRS 評分和ODI 評分比較（分，）

表2 兩組NRS 評分和ODI 評分比較（分，）

注：NRS：疼痛數(shù)字分級法；ODI：腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對照組出現(xiàn)頭痛2例，嗜睡1例，胃部燒灼感6例，反酸2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.7%（11/62）；觀察組有1例患者出現(xiàn)大便次數(shù)增多，發(fā)生率為1.6%（1/62），觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（χ2=9.226，P=0.002）。

3 討論

復方傷痛膠囊由《醫(yī)學發(fā)明》中理血名方“復元活血湯”化裁而來，由大黃、當歸、桃仁、紅花、柴胡、延胡索、天花粉、甘草等8 味藥物組成，方中大黃清熱涼血，當歸、桃仁、紅花活血，柴胡理氣，延胡索行氣活血止痛，天花粉排膿消腫，甘草調(diào)和諸藥。全方祛風除濕、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛[15]，在膝關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)扭傷、骨折等多種損傷性疾病中應(yīng)用廣泛[15-17]。

LDH 引起的疼痛主要與外突的髓核機械性壓迫神經(jīng)根或者馬尾神經(jīng)有關(guān)，此外，也與病灶區(qū)產(chǎn)生的大量致痛物質(zhì)（神經(jīng)肽等）刺激神經(jīng)根，進而引起局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，解除LDH 疼痛的關(guān)鍵一是解除髓核對神經(jīng)組織的壓迫，二是抑制局部的炎癥反應(yīng)[18-21]。

本研究顯示，在射頻消融及臭氧治療的基礎(chǔ)上，觀察組加用復方傷痛膠囊的NRS、ODI 評分均與服用非甾體抗炎藥雙氯芬酸鈉[22-23]的對照組相當，提示復方傷痛膠囊減輕疼痛、恢復腰椎功能的作用強大；同時，兩組治療后血清炎癥因子IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α水平相近，提示復方傷痛膠囊抗炎作用肯定[24]。這也與兩組臨床優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義相吻合。羅曉等[25]報道復方傷痛膠囊可降低胸腰椎骨折患者TNF-α、IL-2、IL-6 水平；趙新輝等[17]發(fā)現(xiàn)復方傷痛膠囊可明顯改善膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者IL-6、TNF-α、IL-1β 水平，同時改善氧化應(yīng)激指標一氧化氮、丙二醛及超氧化物歧化酶活性。此外，服用復方傷痛膠囊可調(diào)節(jié)痛覺傳遞相關(guān)神經(jīng)肽P 物質(zhì)、降鈣素相關(guān)肽和β-內(nèi)啡肽的分泌[15]，抑制血小板聚集、改善局部微循環(huán)，這可能也與其止痛作用有關(guān)[26]。胃腸道刺激是雙氯芬酸鈉的主要不良反應(yīng)，有時可能會影響患者用藥順應(yīng)性，觀察組僅觀察到1例不良反應(yīng)，發(fā)生率明顯低于對照組，提示藥物安全性良好，更適合LDH 疼痛患者服用。

綜上，復方傷痛膠囊在腰椎間盤突出癥射頻消融術(shù)后鎮(zhèn)痛療效與西藥雙氯芬酸鈉相當，且安全性更好，值得臨床推廣。