馬智林 喬國勇▲ 馮文方 段曉偉 陳欣志 張永濤 牛 靜 劉志春

1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，河北邯鄲 056002；2.邯鄲市中心醫(yī)院創(chuàng)傷急救科，河北邯鄲 056002；3.邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河北邯鄲 056002；4.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北邯鄲 056002；5.河北中石油中心醫(yī)院肝膽外科，河北廊坊 065000

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折是骨科常見的骨折類型，指脛骨遠(yuǎn)端在水平面、冠狀面、失狀面上都出現(xiàn)骨折，外旋暴力是其主要致傷原因[1-2]。脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折會(huì)嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能，對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響，若骨折移位較多，需要解剖復(fù)位固定，除了手法復(fù)位石膏固定療法，常用的手術(shù)療法為解剖板固定[3-4]。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)，解剖板固定的并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)慢，導(dǎo)致其應(yīng)用受限。螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)墓潭ɡ慰浚兄谛g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。本研究通過比較48例脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者在使用解剖板和螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)闹委熜Ч?，通過比較兩組術(shù)中治療和術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異，評(píng)定關(guān)節(jié)改善率，并隨訪調(diào)查術(shù)后半年內(nèi)是否有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，為脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的治療提供有效的借鑒?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年6 月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科治療的48例脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折少年患者，根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組，將選擇采用螺紋無頭加壓空心螺釘治療的24例患者作為研究組，選擇采用解剖板固定術(shù)治療的24例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～＜18 歲；②符合脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1]；③可以耐受手術(shù)治療；④對(duì)本研究知情同意，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②開放性骨折；③凝血功能障礙；④免疫系統(tǒng)缺陷；⑤嚴(yán)重感染；⑥嚴(yán)重心肺腎等臟器功能不全。48例患者均為閉合性骨折，研究組男18例，女6例；年齡8～16 歲，平均（13.6±4.1）歲；受傷原因：交通創(chuàng)傷10例、高處跌落8例、壓傷4例、其他2例。對(duì)照組男18例，女6例；年齡8～17 歲，平均（13.8±4.3）歲；受傷原因：交通創(chuàng)傷12例、高處跌落6例、壓傷4例，其他2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)要求，并審核通過。

1.2 治療方法

兩組入院后先進(jìn)行相應(yīng)的治療，均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.2.1 對(duì)照組 本組使用解剖板、螺釘固定療法，暴露骨折端后，清理探查踝關(guān)節(jié)囊腔，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及可能存在的碎軟骨片，復(fù)位骨折滿意后，在C 臂X線機(jī)的監(jiān)測(cè)下，使用解剖板螺釘復(fù)位固定骨折，放置引流管后縫合。術(shù)前后正位及側(cè)位影像學(xué)資料，見圖1A～C。

1.2.2 研究組 本組使用螺紋無頭加壓空心螺釘。手術(shù)步驟與對(duì)照組相同，使用加壓空心螺釘固定骨折位，術(shù)后放置引流管。手術(shù)前后正位及側(cè)位影像學(xué)資料，見圖1D～F。

圖1 兩組手術(shù)前后X 線攝片影像學(xué)資料

1.2.3 術(shù)后 使用抗生素1 d 并在術(shù)后及時(shí)消腫，幫助患者將患肢加高放置，盡早進(jìn)行患肢的腳趾、膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，影像學(xué)檢查患者術(shù)后1 個(gè)月后骨折的恢復(fù)狀況，待骨痂完全形成后可以正常行走，以及收集患者是否有感染等不良現(xiàn)象發(fā)生。半年內(nèi)對(duì)兩組均進(jìn)行病情隨訪，隨訪率為100%（24/24）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 一般指標(biāo) 記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量，為后續(xù)治療結(jié)果、不良反應(yīng)的評(píng)定做依據(jù)；術(shù)后評(píng)價(jià)所有患者愈合所需時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[5]和皮瓣壞死率[6-7]。VAS 評(píng)分，將疼痛分為0～10 分，10 分表示劇痛，分?jǐn)?shù)和疼痛強(qiáng)度呈正比[5]。

1.3.2 關(guān)節(jié)功能改善效果 參照美國足踝外科學(xué)會(huì)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能[8]。將治療效果分為3級(jí)。優(yōu)：關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)≥90 分，生活質(zhì)量增加，日常行走自如，恢復(fù)正常；良：75 分≤關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)＜90 分，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯，可正?；顒?dòng)；可：50 分≤關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)＜75 分；差：評(píng)分＜50 分，關(guān)節(jié)功能改善不明顯，跛行，輕度疼痛。關(guān)節(jié)功能改善率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)評(píng)價(jià)比較

研究組切口長度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般指標(biāo)比較（）

表1 兩組一般指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后調(diào)查評(píng)價(jià)比較

研究組愈合時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組VAS 評(píng)分和皮瓣壞死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。術(shù)后患者輕度水腫不適，但均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，無內(nèi)固定外露及骨外露情況，固定良好、無移位及斷裂情況。見表2。

表2 兩組術(shù)后調(diào)查評(píng)價(jià)比較

2.3 兩組關(guān)節(jié)功能改善情況比較

研究組關(guān)節(jié)功能改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。術(shù)后2.5 個(gè)月，對(duì)照組有1例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者，經(jīng)活動(dòng)鍛煉后痊愈，無關(guān)節(jié)僵硬患者，均無切口感染患者。見表3。

表3 兩組關(guān)節(jié)功能改善情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折常為旋轉(zhuǎn)扭力引起，外傷后骨折端腫脹劇痛，造成活動(dòng)功能障礙，術(shù)中需要配合檢查是否有關(guān)節(jié)軟骨損傷[9-10]。常見治療方案有牽引復(fù)位石膏固定非手術(shù)療法和手術(shù)療法復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折，盡可能解剖復(fù)位骨折是治療的重點(diǎn)，改善功能，減輕各類并發(fā)癥狀。根據(jù)患者的受傷原因、程度和術(shù)前檢查，對(duì)身體狀況好、損傷較輕者，確定手術(shù)時(shí)機(jī)，若有特殊因素需要延期手術(shù)者，可首先石膏固定[11-12]。解剖板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)[13-15]：①可以起到一個(gè)牢固固定作用，具有穩(wěn)定性強(qiáng)的特點(diǎn)；②穩(wěn)定的固定，利于骨折愈合；③骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)?。虎芤部梢詫?shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)闹委焹?yōu)勢(shì)：①螺釘材料為鈦合金，具有良好的生物學(xué)兼容性，穩(wěn)定；②螺紋加壓可以更好地固定骨折點(diǎn)，消除骨間隙；③直接固定骨折點(diǎn)，避免多次進(jìn)釘損害骨質(zhì)；④手術(shù)后，負(fù)重時(shí)可以有足夠的抗彎曲能力，短期支持患者下地行走。骨折的愈合受多種因素的影響，術(shù)后軟組織壞死，也可加重骨折端血供破壞，原因如下：①對(duì)軟組織損傷程度判斷失誤，張力過高導(dǎo)致皮膚創(chuàng)口勉強(qiáng)愈合，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨外露；②術(shù)中過度牽拉軟組織，傷害到大隱靜脈，保護(hù)不周；③術(shù)中使用止血帶時(shí)間過久導(dǎo)致組織回流不暢，長期缺血伴術(shù)后患肢腫脹更嚴(yán)重，故有效縮短手術(shù)時(shí)間也是參考標(biāo)準(zhǔn)?？s短手術(shù)時(shí)間、減少切開創(chuàng)口、降低術(shù)后出血量這些指標(biāo)都是評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的重要指標(biāo)，對(duì)后期恢復(fù)、并發(fā)癥有著重大影響[16-18]。

在本研究結(jié)果中，研究組切口長度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)勢(shì)，與孫建筑等[19]報(bào)道基本一致。臨床實(shí)踐表明，術(shù)前做好骨折處的影像學(xué)檢查，對(duì)骨折類型和軟組織的損傷情況做好術(shù)前檢查，也能夠在一定程度上減少手術(shù)時(shí)間。研究組愈合時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；由于加壓空心螺釘創(chuàng)傷更小，所以研究組恢復(fù)時(shí)間更短、下地更快，提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與夏永杰等[20]報(bào)道結(jié)果相似。兩組VAS 評(píng)分和皮瓣壞死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均有輕微腫脹不適，兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，均未發(fā)生骨筋膜室綜合征，無內(nèi)固定外露及骨外露情況，固定良好、無移位及斷裂情況，提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥，具有一定的安全性。研究組關(guān)節(jié)功能改善率為100%，與梁龍芳[21]的報(bào)道相同（優(yōu)良率100%），且遠(yuǎn)好于對(duì)照組，由此可見，研究組總體治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。雖然兩種方案均具有較好的解剖學(xué)穩(wěn)固作用，但是研究組更具優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)傷更小[22-26]。

綜上所述，螺紋無頭加壓空心螺釘治療較解剖板固定術(shù)治療具有創(chuàng)傷小，骨折端血運(yùn)破壞小，出血少，骨折愈合快，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，值得在脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的手術(shù)治療中推廣。