馬智林 喬國勇▲ 馮文方 段曉偉 陳欣志 張永濤 牛 靜 劉志春
1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科,河北邯鄲 056002;2.邯鄲市中心醫(yī)院創(chuàng)傷急救科,河北邯鄲 056002;3.邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外科,河北邯鄲 056002;4.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,河北邯鄲 056002;5.河北中石油中心醫(yī)院肝膽外科,河北廊坊 065000
脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折是骨科常見的骨折類型,指脛骨遠(yuǎn)端在水平面、冠狀面、失狀面上都出現(xiàn)骨折,外旋暴力是其主要致傷原因[1-2]。脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折會(huì)嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能,對(duì)日常生活造成嚴(yán)重影響,若骨折移位較多,需要解剖復(fù)位固定,除了手法復(fù)位石膏固定療法,常用的手術(shù)療法為解剖板固定[3-4]。然而,臨床研究發(fā)現(xiàn),解剖板固定的并發(fā)癥較多,術(shù)后恢復(fù)慢,導(dǎo)致其應(yīng)用受限。螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)墓潭ɡ慰浚兄谛g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練,能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。本研究通過比較48例脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患者在使用解剖板和螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)闹委熜Ч?,通過比較兩組術(shù)中治療和術(shù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)的差異,評(píng)定關(guān)節(jié)改善率,并隨訪調(diào)查術(shù)后半年內(nèi)是否有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,為脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的治療提供有效的借鑒?,F(xiàn)報(bào)道如下:
選取2017 年1 月至2020 年6 月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科治療的48例脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折少年患者,根據(jù)患者意愿進(jìn)行分組,將選擇采用螺紋無頭加壓空心螺釘治療的24例患者作為研究組,選擇采用解剖板固定術(shù)治療的24例患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡8~<18 歲;②符合脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的診斷學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1];③可以耐受手術(shù)治療;④對(duì)本研究知情同意,臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折;②開放性骨折;③凝血功能障礙;④免疫系統(tǒng)缺陷;⑤嚴(yán)重感染;⑥嚴(yán)重心肺腎等臟器功能不全。48例患者均為閉合性骨折,研究組男18例,女6例;年齡8~16 歲,平均(13.6±4.1)歲;受傷原因:交通創(chuàng)傷10例、高處跌落8例、壓傷4例、其他2例。對(duì)照組男18例,女6例;年齡8~17 歲,平均(13.8±4.3)歲;受傷原因:交通創(chuàng)傷12例、高處跌落6例、壓傷4例,其他2例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)要求,并審核通過。
兩組入院后先進(jìn)行相應(yīng)的治療,均采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。
1.2.1 對(duì)照組 本組使用解剖板、螺釘固定療法,暴露骨折端后,清理探查踝關(guān)節(jié)囊腔,清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及可能存在的碎軟骨片,復(fù)位骨折滿意后,在C 臂X線機(jī)的監(jiān)測(cè)下,使用解剖板螺釘復(fù)位固定骨折,放置引流管后縫合。術(shù)前后正位及側(cè)位影像學(xué)資料,見圖1A~C。
1.2.2 研究組 本組使用螺紋無頭加壓空心螺釘。手術(shù)步驟與對(duì)照組相同,使用加壓空心螺釘固定骨折位,術(shù)后放置引流管。手術(shù)前后正位及側(cè)位影像學(xué)資料,見圖1D~F。
圖1 兩組手術(shù)前后X 線攝片影像學(xué)資料
1.2.3 術(shù)后 使用抗生素1 d 并在術(shù)后及時(shí)消腫,幫助患者將患肢加高放置,盡早進(jìn)行患肢的腳趾、膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),影像學(xué)檢查患者術(shù)后1 個(gè)月后骨折的恢復(fù)狀況,待骨痂完全形成后可以正常行走,以及收集患者是否有感染等不良現(xiàn)象發(fā)生。半年內(nèi)對(duì)兩組均進(jìn)行病情隨訪,隨訪率為100%(24/24)。
1.3.1 一般指標(biāo) 記錄兩組切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量,為后續(xù)治療結(jié)果、不良反應(yīng)的評(píng)定做依據(jù);術(shù)后評(píng)價(jià)所有患者愈合所需時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[5]和皮瓣壞死率[6-7]。VAS 評(píng)分,將疼痛分為0~10 分,10 分表示劇痛,分?jǐn)?shù)和疼痛強(qiáng)度呈正比[5]。
1.3.2 關(guān)節(jié)功能改善效果 參照美國足踝外科學(xué)會(huì)踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能[8]。將治療效果分為3級(jí)。優(yōu):關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)≥90 分,生活質(zhì)量增加,日常行走自如,恢復(fù)正常;良:75 分≤關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)<90 分,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯,可正?;顒?dòng);可:50 分≤關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)<75 分;差:評(píng)分<50 分,關(guān)節(jié)功能改善不明顯,跛行,輕度疼痛。關(guān)節(jié)功能改善率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。
采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組切口長度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。
表1 兩組一般指標(biāo)比較()
表1 兩組一般指標(biāo)比較()
研究組愈合時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);兩組VAS 評(píng)分和皮瓣壞死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。術(shù)后患者輕度水腫不適,但均未發(fā)生骨筋膜室綜合征,無內(nèi)固定外露及骨外露情況,固定良好、無移位及斷裂情況。見表2。
表2 兩組術(shù)后調(diào)查評(píng)價(jià)比較
研究組關(guān)節(jié)功能改善率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。術(shù)后2.5 個(gè)月,對(duì)照組有1例踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎者,經(jīng)活動(dòng)鍛煉后痊愈,無關(guān)節(jié)僵硬患者,均無切口感染患者。見表3。
表3 兩組關(guān)節(jié)功能改善情況比較[例(%)]
脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折常為旋轉(zhuǎn)扭力引起,外傷后骨折端腫脹劇痛,造成活動(dòng)功能障礙,術(shù)中需要配合檢查是否有關(guān)節(jié)軟骨損傷[9-10]。常見治療方案有牽引復(fù)位石膏固定非手術(shù)療法和手術(shù)療法復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折,盡可能解剖復(fù)位骨折是治療的重點(diǎn),改善功能,減輕各類并發(fā)癥狀。根據(jù)患者的受傷原因、程度和術(shù)前檢查,對(duì)身體狀況好、損傷較輕者,確定手術(shù)時(shí)機(jī),若有特殊因素需要延期手術(shù)者,可首先石膏固定[11-12]。解剖板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)[13-15]:①可以起到一個(gè)牢固固定作用,具有穩(wěn)定性強(qiáng)的特點(diǎn);②穩(wěn)定的固定,利于骨折愈合;③骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)?。虎芤部梢詫?shí)現(xiàn)早期功能鍛煉。螺紋無頭加壓空心螺釘?shù)闹委焹?yōu)勢(shì):①螺釘材料為鈦合金,具有良好的生物學(xué)兼容性,穩(wěn)定;②螺紋加壓可以更好地固定骨折點(diǎn),消除骨間隙;③直接固定骨折點(diǎn),避免多次進(jìn)釘損害骨質(zhì);④手術(shù)后,負(fù)重時(shí)可以有足夠的抗彎曲能力,短期支持患者下地行走。骨折的愈合受多種因素的影響,術(shù)后軟組織壞死,也可加重骨折端血供破壞,原因如下:①對(duì)軟組織損傷程度判斷失誤,張力過高導(dǎo)致皮膚創(chuàng)口勉強(qiáng)愈合,嚴(yán)重者出現(xiàn)骨外露;②術(shù)中過度牽拉軟組織,傷害到大隱靜脈,保護(hù)不周;③術(shù)中使用止血帶時(shí)間過久導(dǎo)致組織回流不暢,長期缺血伴術(shù)后患肢腫脹更嚴(yán)重,故有效縮短手術(shù)時(shí)間也是參考標(biāo)準(zhǔn)??s短手術(shù)時(shí)間、減少切開創(chuàng)口、降低術(shù)后出血量這些指標(biāo)都是評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果的重要指標(biāo),對(duì)后期恢復(fù)、并發(fā)癥有著重大影響[16-18]。
在本研究結(jié)果中,研究組切口長度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量、術(shù)后出血量均少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少的優(yōu)勢(shì),與孫建筑等[19]報(bào)道基本一致。臨床實(shí)踐表明,術(shù)前做好骨折處的影像學(xué)檢查,對(duì)骨折類型和軟組織的損傷情況做好術(shù)前檢查,也能夠在一定程度上減少手術(shù)時(shí)間。研究組愈合時(shí)間、術(shù)后下地時(shí)間均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);由于加壓空心螺釘創(chuàng)傷更小,所以研究組恢復(fù)時(shí)間更短、下地更快,提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療有助于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),與夏永杰等[20]報(bào)道結(jié)果相似。兩組VAS 評(píng)分和皮瓣壞死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后均有輕微腫脹不適,兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,均未發(fā)生骨筋膜室綜合征,無內(nèi)固定外露及骨外露情況,固定良好、無移位及斷裂情況,提示螺紋無頭加壓空心螺釘治療不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥,具有一定的安全性。研究組關(guān)節(jié)功能改善率為100%,與梁龍芳[21]的報(bào)道相同(優(yōu)良率100%),且遠(yuǎn)好于對(duì)照組,由此可見,研究組總體治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。雖然兩種方案均具有較好的解剖學(xué)穩(wěn)固作用,但是研究組更具優(yōu)勢(shì),創(chuàng)傷更小[22-26]。
綜上所述,螺紋無頭加壓空心螺釘治療較解剖板固定術(shù)治療具有創(chuàng)傷小,骨折端血運(yùn)破壞小,出血少,骨折愈合快,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn),值得在脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的手術(shù)治療中推廣。