張 寧 蔡 飛 李長紅 王 飛

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院（延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院）脊柱外科，陜西榆林 719000；2.陜西省榆林市第一醫(yī)院（延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院）手足外科，陜西榆林 719000；3.延安大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科，陜西延安 716000

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）眾多手術(shù)方式中的一種，可以立即消除疼痛、使傷椎能夠穩(wěn)定，利用球囊撐開復(fù)位傷椎，使脊柱后凸畸形能夠得到糾正；但缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中使用C 臂透視次數(shù)較多、治療費(fèi)用較高[1]。彎角經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PCVP）是對常規(guī)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）的改進(jìn)，利用獨(dú)特彎角套管，單側(cè)穿刺即可獲得雙側(cè)穿刺的骨水泥彌散效果[2]，但其不能有效地使傷椎高度復(fù)位及后凸畸形矯正。骨折后使用手法復(fù)位在我國源遠(yuǎn)流長，可有效地復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形，但維持時(shí)間較短[3-5]?，F(xiàn)在，很少有關(guān)手法復(fù)位結(jié)合PCVP 與單純PKP 治療OVCF 對比的研究。因此，本研究探討兩者的臨床效果，為臨床提供服務(wù)。具體如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集陜西省榆林市第一醫(yī)院（延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院）脊柱外科2019 年1 月—2020 年1 月住院手術(shù)的單階段新鮮OVCF 患者97例。根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組，其中觀察組47例使用手法復(fù)位與PCVP 結(jié)合治療，對照組50例采用單純PKP 治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①達(dá)到OVCF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②脊柱骨折是壓縮程度＜50%的單階段新鮮骨折；③脊柱胸腰段（T11～L2）骨折；④單側(cè)入路手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①爆裂性骨折；②有脊髓壓迫癥狀；③伴有其他部位骨折損傷。兩組在性別、年齡、體重指數(shù)、骨折椎體部位、骨折至手術(shù)時(shí)間及伴有內(nèi)科疾病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者手術(shù)操作均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，患者均取俯臥位，局部麻醉。觀察組操作步驟主要分為手法復(fù)位和PCVP（寧波華科潤生物科技有限分司，生產(chǎn)批號(hào)SV120-190515）兩個(gè)部分。首先是手法復(fù)位步驟：一助手站于床頭端，雙手放于患者腋部固定；另一助手站于床尾端，雙手持續(xù)牽拉患者雙踝；術(shù)者雙手疊放用力于患椎棘突，以患椎為支點(diǎn)，用力應(yīng)該穩(wěn)定而持續(xù)，使傷椎高度在手法復(fù)位過程中逐漸得到恢復(fù)；保持原體位不變，直至骨水泥注入完成并完全凝固；其次是PCVP 步驟：透視下確認(rèn)傷椎，選擇椎弓根投影區(qū)外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)；局部逐層浸潤麻醉至進(jìn)針點(diǎn)骨膜，小心刺入直向穿刺針，C 臂透視下確認(rèn)針尖位于患椎后緣前方3～5 mm；緩慢取出針芯，按照所提示的方向緩慢置入彎角導(dǎo)管及導(dǎo)針組成的彎角套管；使彎角套管約平行于傷椎體上下終板的方向緩慢進(jìn)入傷椎對側(cè)，側(cè)位透視下約位于椎體前中1/3；將骨水泥倒入攪拌器內(nèi)，調(diào)適骨水泥至拉絲期；取出導(dǎo)針，將骨水泥輸出口與彎角套管的骨水泥輸入口緊密連接；透視監(jiān)測下，首先注射對側(cè)傷椎骨水泥，然后邊撤出彎角套管、邊注射骨水泥，使骨水泥呈弧形在傷椎內(nèi)連續(xù)彌散分布于椎體兩側(cè)；先取出彎角套管，再取出直向穿刺針，保持原體位約5 min 不變；骨水泥完全凝固后，包扎術(shù)口。對照組行常規(guī)經(jīng)椎弓根入路單側(cè)PKP，操作步驟不再贅述。兩組患者術(shù)后規(guī)范采用唑來膦酸鈉及鈣片抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記下觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C 臂透視次數(shù)、治療費(fèi)、骨水泥使用量、骨水泥滲漏率、骨水泥在椎體分布情況，術(shù)前術(shù)后傷椎前緣高度（AVH）、后凸Cobb角、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分[7]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分[5]。AVH 由X 線側(cè)位片測量傷椎椎體前緣高度所得。后凸Cobb 角由X 線側(cè)位征測量傷椎上下位椎的上下終板夾角所得。VAS 評(píng)分由VAS 評(píng)分量表直接所得。ODI 評(píng)分是脊柱療效評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一，其項(xiàng)目是：腰腿痛程度、個(gè)人生活料理情況、提舉重物情況、行走狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會(huì)生活狀況、旅行狀況，每項(xiàng)得分0～5 分，總分累加即為所測得分結(jié)果，得分高低與功能障礙成反比關(guān)系[8]。骨水泥分布情況分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，依次為骨水泥分布彌散至傷椎對側(cè)椎體的范圍≥75%、50%～＜75%、25%～＜50%、＞25%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)情況的比較

觀察組手術(shù)使用時(shí)間、術(shù)中C 臂透視次數(shù)、治療費(fèi)少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。觀察組骨水泥用量大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組骨水泥在椎體分布情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組骨水泥滲漏率情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)觀察指標(biāo)情況的比較

2.2 兩組手術(shù)前后AVH、后凸Cobb 角比較

兩組術(shù)后AVH、后凸Cobb 角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組間術(shù)前、術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后AVH、后凸Cobb 角比較（）

表3 兩組手術(shù)前后AVH、后凸Cobb 角比較（）

注：AVH：傷椎前緣高度

2.3 兩組手術(shù)前后VAS、ODI 評(píng)分比較

兩組術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分均低手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）；兩組間術(shù)前、術(shù)后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后VAS、ODI 評(píng)分比較情況（分，）

表4 兩組手術(shù)前后VAS、ODI 評(píng)分比較情況（分，）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分法；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者全部順利完成手術(shù)，術(shù)中無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

PKP 是經(jīng)典的治療OVCF 手術(shù)方法，效果確切，同時(shí)利球囊擴(kuò)張直接復(fù)位傷椎[10]。然而，PKP 存在操作繁瑣，術(shù)中C-臂透視次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間長，治療費(fèi)用昂貴等不足[1]。PCVP 是近年來新發(fā)展一種微創(chuàng)技術(shù)，核心部件是彎角套管，單側(cè)穿刺可使彎角套管置于傷椎對側(cè)區(qū)域，其使骨水泥能夠在傷椎對側(cè)有效地分布[11]。注射的方式是：一邊回撤彎角套管，一邊注射骨水泥，極大地降低骨水泥注射壓力和彌散阻力，降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，提升了手術(shù)安全性[12]。然而，盡管PCVP 具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，如單側(cè)穿刺雙側(cè)分布骨水泥，骨水泥低壓注射滲漏風(fēng)險(xiǎn)低等[13]；但是無確切的復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形作用，無疑是其最大的遺憾。而復(fù)位傷椎可減少來自脊柱上方及后方的作用力效應(yīng)，后凸畸形的矯正可使脊柱的正常生理形態(tài)得到恢復(fù)，減少術(shù)后遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?？墒牵鯓痈纳芇CVP在治療OVCF 中存在難以復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形的弊端，是困擾每位骨科醫(yī)生的一個(gè)難點(diǎn)，也是微創(chuàng)骨科的一個(gè)熱點(diǎn)。

祖國醫(yī)典中很早就有關(guān)于手法復(fù)位的記載，如元代的“懸吊復(fù)位法”與“牽引按壓復(fù)位法”、明代的“凡腰骨損斷，令人覆眠，以手按損處三時(shí)久”方法和清代的“平樂正骨手法”已用于治療腰椎骨折[14]。借鑒前人的經(jīng)驗(yàn)，筆者團(tuán)隊(duì)嘗試將手法復(fù)位與PCVP 相結(jié)合來治療OVCF，使其優(yōu)勢互補(bǔ)。①傷椎復(fù)位后形成了復(fù)位空腔，使得彎角套管在傷椎體內(nèi)前行的阻力有所降低，有利于彎角套管抵達(dá)對側(cè)椎體，同時(shí)也降低了穿破對側(cè)椎體邊緣的風(fēng)險(xiǎn)，提升了穿刺安全性。②傷椎椎體內(nèi)的復(fù)位空腔，也為骨水泥的彌散分布提供了便利，可降低彌散壓力，有利于骨水泥更好地分布于椎體兩側(cè)，同時(shí)也降低了發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)[15]。③手法復(fù)位是在PCVP 操作開始前完成的，耗時(shí)僅3～5 min；且僅需2～3 次透視驗(yàn)證即可。

到現(xiàn)在為止，臨床上很少報(bào)道關(guān)于手法復(fù)位結(jié)合PCVP 與單純PKP 治療OVCF 效果的比較。因此，本研究具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無再次骨折及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)，且觀察組骨水泥用量顯著大于對照組，觀察組骨水泥分布情況顯著優(yōu)于對照組；而骨水泥滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。提示手法復(fù)位聯(lián)合PCVP 治療OVCF 不僅安全可行，在增加骨水泥用量、改善骨水泥在椎體雙側(cè)分布效果的同時(shí)，并未顯著增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，這對OVCF的治療效果的提高具有重要意義。骨水泥滲漏情況時(shí)有發(fā)生，具有不可預(yù)見性，不僅影響治療效果，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。預(yù)防骨水泥滲漏應(yīng)當(dāng)做到如下幾點(diǎn)：①應(yīng)在實(shí)時(shí)透視下注射骨水泥，患者保持清醒狀態(tài)，注射過程中與患者保持交流，詢問患者感受；②骨水泥應(yīng)選擇拉絲期、小劑量逐步注射，過稠則彌散差，過稀則易滲漏；③骨水泥注射完后先取出彎角套管，再拔出穿刺針，以防骨水泥沿著針道發(fā)生滲漏[16]；④骨水泥未完全凝固前應(yīng)維持原體位不變，以防因體位改變而發(fā)生骨水泥滲漏。骨水泥的不均衡分布使得椎體的載荷作用點(diǎn)偏離椎體的幾何中心[17]；骨水泥的雙側(cè)均衡分布可平衡傷椎在側(cè)屈應(yīng)力下的應(yīng)力平衡，降低術(shù)后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。PKP 為獲得雙側(cè)骨水泥分布，常需要較大的外展穿刺角，而受限于椎弓根的直徑及外展角，常出現(xiàn)球囊難以置入傷椎中線的情況，導(dǎo)致骨水泥偏側(cè)分布時(shí)有發(fā)生[19]。而PCVP 可直接于傷椎對側(cè)進(jìn)行骨水泥注射，確保骨水泥雙側(cè)均衡分布[20]，這是PKP 難以企及的優(yōu)點(diǎn)。

理論上PCVP 操作要求高，加之手法復(fù)位過程，其手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)應(yīng)較多，但實(shí)際上手法復(fù)位用時(shí)及透視次數(shù)均較少，僅較PVP 多了彎角套管置入過程[21]；因此相較于PKP，其在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)仍占有優(yōu)勢。同時(shí)，結(jié)合本研究兩組AVH、后凸Cobb 角、VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分比較結(jié)果，提示采用手法復(fù)位結(jié)合PCVP 治療OVCF 可以獲得與單純PKP 相似且滿意的緩解疼痛、改善脊柱功能、復(fù)位傷椎及矯正后凸畸形效果，即手法復(fù)位結(jié)合PCVP 治療OVCF 具有滿意的有效性。

此外，手法復(fù)位結(jié)合PCVP 治療OVCF 亦有一些注意事項(xiàng)：①手法復(fù)位過程應(yīng)與患者保持溝通，及時(shí)了解患者感受、耐受狀態(tài)，盡量避免因疼痛而改變體位，以防產(chǎn)生新的損傷[22]。②手法復(fù)位的力量應(yīng)適中，持續(xù)且穩(wěn)定，可重復(fù)應(yīng)用，但切忌不可用力過猛，以防產(chǎn)生新的骨折損傷，前縱韌帶或椎間盤損傷等[23]。③手法復(fù)位以復(fù)位傷椎和矯正后凸畸形為目的，但不可一味地追求解剖復(fù)位，以防出現(xiàn)矯枉過正[24]。④復(fù)位滿意后需維持原體位不變直至手術(shù)結(jié)束，以防因體位改變而導(dǎo)致傷椎受周圍組織的回縮作用而降低復(fù)位效果。⑤穿刺時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)穿刺技術(shù)即可，穿刺點(diǎn)無需外移，穿刺外展角無需增大[25]。⑥彎角套管應(yīng)按手柄上的提升箭頭水平置入，以防其發(fā)生偏移而穿破椎體壁緣或終板[26]。⑦彎角套管在椎體內(nèi)的調(diào)整位置較為困難，再次置入過程中易損傷外層聚醚醚酮，因此應(yīng)盡可能一次成功置入[27]。⑧取出彎角套管的最佳時(shí)間是在骨水泥未發(fā)生完全固化前[28]，防止其斷裂。

然而，本研究為回顧性研究，未對術(shù)后遠(yuǎn)期進(jìn)行隨訪研究，未來將對此進(jìn)行研究?？傊址◤?fù)位結(jié)合PCVP 治療OVCF 彌補(bǔ)了常規(guī)PCVP 在恢復(fù)傷椎高度及改善后凸畸形方面的不足，達(dá)到與單純PKP 治療OVCF的相似效果；同時(shí)較PKP 節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中透視次數(shù)、節(jié)約治療費(fèi)用。