于 銘 那朝陽 閆長紅 于 鋅 閆江濤 吳 曦 李長柏 邊 輝

1.河北省秦皇島市骨科醫(yī)院外科，河北秦皇島 066000；2.河北省秦皇島市婦幼保健院美容科，河北秦皇島 066000；3.燕山大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院，河北秦皇島 066000

甲狀腺乳頭狀癌作為分化型甲狀腺癌的主要類型，近年來其患病率逐年升高，需行外科手術(shù)治療的患者也隨之增多[1]。而臨床研究發(fā)現(xiàn)，諸多患者在疾病初期便出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2]。對此，目前臨床大多認(rèn)為，完整切除甲狀腺腺葉并清掃頸部可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，能夠明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。傳統(tǒng)的多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)存在切口大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等不足，顯然已經(jīng)不能滿足外科手術(shù)的基本治療要求及患者對切口美觀度的需求[4]。隨著科技的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的手術(shù)器械和手術(shù)方法，如超聲刀等微創(chuàng)器械，以及腔鏡輔助下的各種甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)[5-6]。本研究通過比較兩種不同術(shù)式對患者臨床療效及相關(guān)指標(biāo)的影響，旨在找到一種有效的手術(shù)方式，并獲得良好的美容效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月至2018 年12 月在河北省秦皇島市骨科醫(yī)院行甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)治療的84例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各42例。其中對照組男11例，女31例；年齡32～68 歲，平均（48.62±2.98）歲；病程0.5～6.5 年，平均（2.83±0.71）年；病灶直徑0.4～2.4 cm，平均（1.12±0.30）cm。實(shí)驗(yàn)組男10例，女32例；年齡32～67 歲，平均（48.58±3.01）歲；病程0.5～6.5 年，平均（2.80±0.73）年；病灶直徑0.4～2.4 cm，平均（1.14±0.29）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病歷完整；②經(jīng)頸部CT 檢查、穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)，滿足甲狀腺乳頭狀癌診斷規(guī)定[7]；③伴有至少1 枚側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④初次行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，符合手術(shù)指征；⑤自愿簽寫同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②血液傳染性疾??；③全身免疫性疾??；④主要器官的嚴(yán)重疾?。虎萜渌麗盒阅[瘤；⑥精神疾病；⑦妊娠、哺乳期婦女。

1.3 治療方法

對照組：行傳統(tǒng)多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。于頸前胸骨切跡上1 cm 處作弧形切口（長約14 cm），逐層切開皮膚與頸闊肌，行甲狀腺全切除與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；之后于耳大神經(jīng)上方1 cm 出顯露副神經(jīng)，向內(nèi)翻起斜方肌前緣脂肪組織至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，游離胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、脊副神經(jīng)、頸叢。向內(nèi)牽拉胸鎖乳突肌外側(cè)脂肪淋巴組織，打開頸鞘，清掃椎前筋膜淺層與頸鞘內(nèi)淋巴脂肪組織。

實(shí)驗(yàn)組：行腔鏡輔助下多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。于頸前胸骨切跡上1 cm 處作弧形切口（長約6 cm），逐層切開皮膚與頸闊肌，行甲狀腺全切除與雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；之后于腔鏡輔助下游離皮瓣，打開胸鎖乳突肌下段的前緣與內(nèi)側(cè)緣，解剖至后緣，向上牽引頜下腺，解剖二腹肌后腹、副神經(jīng)、脊副神經(jīng)，游離頸叢神經(jīng)主干，向下分離二腹肌后腹、肩胛提肌、頭夾肌淺層淋巴脂肪組織，打開頸鞘，骨骼化頸內(nèi)靜脈、頸總動脈、迷走神經(jīng)，清掃椎前筋膜淺層淋巴脂肪組織，游離頸橫血管、膈神經(jīng)，向外側(cè)游離淋巴脂肪組織，于斜方肌前緣處整塊切除淋巴脂肪組織。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間。機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清指標(biāo)包括C 反應(yīng)蛋白、超氧化物歧化酶、丙二醛，于術(shù)前和術(shù)后1 d 空腹采集靜脈血，離心處理后取血清，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測。并發(fā)癥包括暫時(shí)性低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、頸肩部感覺異常、淋巴漏。切口美觀度運(yùn)用溫哥華瘢痕評價(jià)量表（Vancouver scar scale，VSS）進(jìn)行評估，內(nèi)容包括瘢痕顏色、厚度、柔軟度、不適感、規(guī)則，滿分14 分，得分越高提示瘢痕外觀越差，即切口美觀度越差[8]。運(yùn)用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估兩組焦慮、抑郁情緒，評分越高提示焦慮、抑郁情緒越明顯[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組，出血量低于對照組，住院時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清指標(biāo)比較

兩組術(shù)后C 反應(yīng)蛋白、丙二醛水平均高于術(shù)前，超氧化物歧化酶水平低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后C 反應(yīng)蛋白、丙二醛水平均低于對照組，超氧化物歧化酶水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清指標(biāo)比較（）

表2 兩組機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清指標(biāo)比較（）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4 兩組VSS、SAS、SDS 評分比較

實(shí)驗(yàn)組VSS、SAS、SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組VSS、SAS、SDS 評分比較（分，）

表4 兩組VSS、SAS、SDS 評分比較（分，）

注：VSS：溫哥華瘢痕評價(jià)量表；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

3 討論

甲狀腺手術(shù)目前分為傳統(tǒng)的開放性手術(shù)、小切口開放性甲狀腺手術(shù)、運(yùn)用超聲刀等微創(chuàng)器械的開放性手術(shù)及不同入路的腔鏡下超聲刀微創(chuàng)手術(shù)[10-12]。傳統(tǒng)多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)屬于開放性手術(shù)，易在患者頸部留下瘢痕，美觀效果不佳，同時(shí)人體頸部的血管較多，神經(jīng)豐富，對術(shù)中操作要求高，一旦出現(xiàn)操作失誤，極易引起大出血等并發(fā)癥，甚至?xí)p傷頸部神經(jīng)，導(dǎo)致頸部功能障礙[13-15]。腔鏡輔助下多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)為新術(shù)式，能夠達(dá)到頸部美容效果好的目的[16]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)越來越成熟，其優(yōu)勢也越來越凸出：①術(shù)中借助腔鏡，可快速找到微小神經(jīng)及血管，減輕了術(shù)中操作損傷神經(jīng)及血管的風(fēng)險(xiǎn)；②光線強(qiáng)度和鏡頭距離可自由調(diào)節(jié)，有助于對組織狀態(tài)的觀察；③切口小，能夠滿足患者對美容效果的要求[17-21]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組僅手術(shù)時(shí)間長于對照組，其他手術(shù)指標(biāo)如出血量、住院時(shí)間均少于對照組，與王野馳[22]的報(bào)道基本一致。C 反應(yīng)蛋白、丙二醛、超氧化物歧化酶是機(jī)體應(yīng)激相關(guān)血清指標(biāo)，能夠準(zhǔn)確評估患者的應(yīng)激反應(yīng)[23-24]。本研究結(jié)果提示腔鏡輔助下手術(shù)對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響小于傳統(tǒng)手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，與劉利等[25]的報(bào)道結(jié)果一致，提示腔鏡輔助下手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。切口美觀度是影響患者術(shù)后心理狀態(tài)的主要因素，因此評估術(shù)后的切口美觀度具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的VSS、SAS、SDS 評分均低于對照組，提示實(shí)驗(yàn)組的切口美觀度優(yōu)于對照組，且焦慮、抑郁情緒輕于對照組，提示患者對腔鏡輔助下手術(shù)的接受度與滿意度更高。

綜上所述，腔鏡輔助下多功能保留側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的效果理想，具有出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口美觀等優(yōu)勢，且能減輕患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)與焦慮、抑郁情緒，值得臨床應(yīng)用。