張 倩 任竣瑤 邢 潔 孫秀靜 岳 冰 朱圣韜 李 鵬 張澍田

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 北京市消化疾病中心消化疾病癌前病變北京市重點實驗室，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病理科，北京 100050

近年來隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸息肉的發(fā)生率逐年遞增。同時，我國結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率也呈上升趨勢[1]。結(jié)腸早癌多由于結(jié)腸息肉惡變而來，通過結(jié)腸鏡檢查早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)已被證明能有效地降低疾病相關(guān)死亡率[2]，因此需重視結(jié)腸息肉高危人群的篩查，以提高結(jié)腸息肉檢出率。結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險因素作為當(dāng)前的研究熱點，有學(xué)者對結(jié)直腸息肉進(jìn)行危險分層[3]。但結(jié)直腸息肉的危險因素結(jié)論各有不一，本研究旨在更好地分析結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險因素，以篩查相關(guān)的高危人群。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，以2013 年3 月至2014 年11 月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受結(jié)腸鏡檢查并簽署檢查知情同意書的消化內(nèi)鏡中心患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②接受結(jié)腸鏡檢查并在必要時接受組織病理檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎、腦、血液等重要臟器嚴(yán)重疾病；②基本信息不全；③病理證實為腫瘤性病變；④結(jié)直腸及其他腫瘤史；⑤既往接受過結(jié)腸切除手術(shù)；⑥既往患精神相關(guān)疾病病史。最終共662例患者納入本研究，息肉組共255例患者經(jīng)內(nèi)鏡病理診斷為結(jié)直腸息肉，另有407 名內(nèi)鏡下正?；虼嬖谘装Y病變的研究對象作為對照組。調(diào)取并收集入組的研究對象的基本信息、既往史、腸鏡檢查結(jié)果、病理報告等相關(guān)資料。本研究符合《赫爾辛基宣言》并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：2020-P2-290-01）。

1.2 方法

按照世界衛(wèi)生組織分類，消化系統(tǒng)腫瘤（2019 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，由2 名以上有經(jīng)驗的病理醫(yī)師分別進(jìn)行病理診斷；如果診斷意見不符，經(jīng)過商討后仍不能達(dá)成一致者，則以病變級別較高者為準(zhǔn)。息肉組為在內(nèi)鏡操作中發(fā)現(xiàn)息肉樣病變，且病理示非腫瘤性病變者。對照組為內(nèi)鏡下正常者及結(jié)直腸炎病變者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸模型分析結(jié)直腸息肉檢出的影響因素。利用R 軟件rms 包繪制列線圖（nomogram），計算一致性指數(shù)（C-index）并采用Bootstrap 方法進(jìn)行模型驗證，繪制模型驗證曲線。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

兩組漢族、已婚、本?？萍耙陨蠈W(xué)歷、人均收入＞5000 元、結(jié)腸清潔度好或較好比例及既往患糖尿病、高脂血癥、腫瘤家族史方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。息肉組年齡、男性比例、BMI、輕體力勞動比例、吸煙率、飲酒率、高血壓患病率及既往息肉患病率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 結(jié)直腸息肉組的臨床病理特征

結(jié)直腸息肉組以低級別管狀腺瘤（49.4%）和增生性或炎癥性息肉（45.5%）為主，單發(fā)和多發(fā)型息肉分別占49.8%和50.2%，息肉最大長徑大小為（0.51±0.41）cm，山田分型以Ⅰ型為主（63.3%）。

2.3 結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險因素

單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、勞動強度、吸煙、飲酒、高血壓病、息肉史可能與結(jié)直腸息肉的發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，在多種因素共同作用下，年齡（OR=1.050）、BMI（OR=1.059）、吸煙（OR=2.359）、飲 酒（OR=1.644）及既往息肉史（OR=1.758）為結(jié)直腸息肉的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2～3。根據(jù)多因素logistic 回歸繪制列線圖（圖1），并利用Bootstrap 方法對列線圖進(jìn)行驗證（圖2），結(jié)果顯示列線圖的Cindex 為0.674。

圖1 結(jié)直腸息肉多因素logistic 回歸模型的列線圖

圖2 結(jié)直腸息肉列線圖驗證曲線

2.4 多發(fā)結(jié)直腸息肉的危險因素

單因素logistic 回歸顯示，年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓及既往息肉是可能與多發(fā)結(jié)直腸息肉的發(fā)生有關(guān)（P ＜0.05）。對結(jié)直腸息肉是否多發(fā)進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.049）、男性（OR=0.381）、吸煙（OR=1.784）及既往息肉史（OR=2.301）為結(jié)直腸多發(fā)息肉的獨立危險因素（P ＜0.05）。見表2、表4。根據(jù)多因素logistic 回歸繪制列線圖（圖3），并利用Bootstrap 方法對列線圖進(jìn)行驗證（圖4），結(jié)果顯示列線圖的C-index 為0.707。

圖3 結(jié)直腸多發(fā)息肉多因素logistic 回歸模型的列線圖

圖4 結(jié)直腸多發(fā)息肉列線圖驗證曲線

表2 logisitc 回歸影響因素賦值表

表3 結(jié)直腸息肉的單因素及多因素logistic 回歸模型分析

表4 多發(fā)結(jié)直腸息肉的單因素及多因素logistic 回歸模型分析

3 討論

結(jié)腸息肉是指從結(jié)腸黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起性病變，根據(jù)病理活檢主要分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。腺瘤性息肉作為結(jié)直腸癌明確的癌前病變，其發(fā)展到中晚期癌仍存在較長的時間間隔，也由此賦予了預(yù)防及早期干預(yù)的意義[5-7]。本研究通過對就診于我院消化內(nèi)鏡中心并行結(jié)腸鏡檢查的患者內(nèi)鏡及病理結(jié)果、個人史、既往史等信息進(jìn)行整理，統(tǒng)計并分析了與結(jié)直腸息肉發(fā)生相關(guān)的危險因素。

有眾多研究指出，結(jié)直腸癌的發(fā)生同年齡相關(guān)[8]，國內(nèi)有多因素logistic 回歸分析顯示，年齡（≥50 歲）為結(jié)直腸腺瘤性息肉的獨立高危因素[9]。本研究也得到了相似的結(jié)論。隨著年齡的增加，癌基因激活、抑癌基因失活、錯配修復(fù)基因突變導(dǎo)致基因不穩(wěn)定等，都可以啟動結(jié)直腸正常上皮向腺瘤甚至癌轉(zhuǎn)化，加之免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，均可不同程度地促進(jìn)結(jié)直腸癌的發(fā)生，因此對于高齡人群，重視相關(guān)報警癥狀、及時內(nèi)鏡篩查對提高內(nèi)鏡檢出率至關(guān)重要。

本研究及既往研究均提示，性別、吸煙、飲酒與結(jié)直腸癌、癌前病變及結(jié)直腸息肉發(fā)生的風(fēng)險有關(guān)[10-14]。吸煙及飲酒均可誘發(fā)機(jī)體的炎癥反應(yīng)，通過激活細(xì)胞核因子κB 等相關(guān)因子或通過絲裂原活化蛋白激酶途徑誘導(dǎo)癌癥的發(fā)生。基于吸煙、飲酒均可誘發(fā)慢性炎癥反應(yīng)并作為結(jié)腸癌發(fā)生的危險因素[10-11,15-16]，且男性吸煙、飲酒概率均多與女性，結(jié)合本研究所得出吸煙、飲酒為結(jié)腸息肉發(fā)生的危險因素這一結(jié)果，臨床上對于有吸煙、飲酒史的人群，結(jié)合其他相關(guān)危險因素對高危人群進(jìn)行篩查，有望提高結(jié)腸息肉檢出率。

本研究顯示BMI 增加是結(jié)直腸息肉的危險因素。有相關(guān)文獻(xiàn)證明[17]，BMI 增加與結(jié)直腸癌風(fēng)險適度增加有關(guān)。肥胖作為結(jié)直腸癌發(fā)生的危險因素，多項衡量肥胖的指標(biāo)均可提示一定的結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險概率，如BMI、低體力活動[17]、高紅肉攝入[18]、高脂血癥[19]、腹圍[20]等。本研究結(jié)果也提示進(jìn)一步明確肥胖的代表性指標(biāo)可能提高結(jié)直腸息肉檢出率

曾有息肉病史的患者與結(jié)直腸息肉的發(fā)生存在相關(guān)性，國際指南也提出對該類息肉再發(fā)高?；颊叩慕Y(jié)腸鏡復(fù)查時間推薦為首次處理后3 年，但臨床上經(jīng)常建議患者息肉切除術(shù)后1 年復(fù)查結(jié)腸鏡[21]，這與本研究結(jié)論相符，及時復(fù)查結(jié)腸鏡可以明確是否存在息肉發(fā)生及復(fù)發(fā)的可能并給予早期干預(yù)，可有效改善此類患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

結(jié)直腸癌的風(fēng)險預(yù)測為當(dāng)前研究熱點，相關(guān)的風(fēng)險預(yù)測模型較多[22-23]，但目前針對結(jié)直腸息肉的風(fēng)險預(yù)測模型研究較少[24-25]，本研究構(gòu)建了結(jié)直腸息肉的診斷模型，研究結(jié)果提示模型存在一定的診斷價值。后續(xù)在多項深入研究的基礎(chǔ)上豐富該預(yù)測模型，擴(kuò)大樣本量及危險因素種類，可能會得到更為精準(zhǔn)的預(yù)測結(jié)論，方便臨床中根據(jù)列線圖對行高危人群進(jìn)行進(jìn)一步分層。

綜上所述，年齡、BMI、吸煙、飲酒及息肉史為結(jié)直腸息肉發(fā)生的獨立危險因素。多項研究[26-29]指出息肉樣病變本身的發(fā)生及復(fù)發(fā)因素多由病變大小、數(shù)目、病理分類等因素決定，尚未明確提及患者個人史、既往史方面對于結(jié)直腸息肉發(fā)生的意義，若針對包括本文提及的危險因素進(jìn)行進(jìn)一步篩選，制訂不同人群的篩查方案及結(jié)腸鏡檢查的時間，可能會提高結(jié)直腸息肉的檢出率，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率，提高患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。