何旭鑫，歐 珠，史二麗，楊 洋，次仁卓瑪，陳洲斯，吉 拉，巴桑拉姆

（1 承德市疾病預防控制中心 河北 承德 067000）

（2 阿里地區(qū)疾病預防控制中心 西藏 阿里 859000）

2019 年7 月28 日11 時，阿里地區(qū)疾病預防控制中心接到某縣人民醫(yī)院電話通知：該縣鄉(xiāng)小學多名學生在校食堂聚餐后發(fā)生嘔吐、腹瀉情況，病程4 ～5 d。經(jīng)調查此次事件符合現(xiàn)場流行病學特點，流調人員采集患者排泄標本、可疑食物和學校飲用水送往阿里地區(qū)疾控中心進行檢驗，綜合發(fā)病學生的口述情況和臨床表現(xiàn)，認定是一起由沙門氏菌污染事件造成群體性感染性腹瀉，現(xiàn)將調查流程及檢驗結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 病例定義

按照急性腸胃炎、感染性腹瀉病例、食物中毒的診斷標準進行，主要為腹瀉每日≥3 次，糞便性狀不正常，同時可伴有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、食欲不振、惡心、全身不適等癥狀體征者，均可列入此次疫情病例的調查范圍[1]。

1.2 現(xiàn)場流行病學調查

按照現(xiàn)場流行病學調查方法和食品安全事故流行病學調查技術指南的要求，調查組明確病例定義，調查了該學校飲水和用餐情況，同時考慮病例的發(fā)病時間、發(fā)病人數(shù)和臨床檢驗資料、暴露的誘發(fā)危險因素和學校周邊有無相關疫情等[2]。

1.3 實驗室檢測

共采集排泄物5 份、72 h 內剩余食物8 份和學校飲用水2 份進行檢測。

1.3.1 致病菌檢測 按照《霍亂防治手冊（第六版）》、食品安全國家標準《GB4789-2010》等方法檢測霍亂弧菌、志賀氏菌、沙門氏菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌[3]。

1.3.1.1 細菌培養(yǎng) 所有樣品經(jīng)過前增菌處理，按照國標方法根據(jù)不同類型的增菌液劃線于相適應選擇性平板或顯色平板，恒溫恒濕培養(yǎng)箱中30 h 后觀察結果，觀察所生長的菌落的形態(tài)、大小及顏色，選擇優(yōu)勢菌落進行二次培養(yǎng)，HE 平板菌落形態(tài)藍綠色帶黑心，菌落上緣光滑并輕微鼓起；XLD 平板菌落形態(tài)粉紅色帶黑心，菌落較大帶有光澤；沙門氏菌顯色平板菌落形態(tài)紫紅色菌落，菌落邊緣透明。三糖鐵實驗結果：不發(fā)酵乳糖劃線斜面呈紅色，發(fā)酵葡萄糖底層呈黃色并產氣產硫化氫。

1.3.1.2 鏡檢染色 涂片、火焰、染色和鏡檢為革蘭氏陰性桿菌。

1.3.1.3 生化反應實驗結果如下。

生化反應 結果 生化反應 結果 生化反應 結果 生化反應 結果ONPG - ADH + LDC + ODC +CIT + H2S + URE - TDA -IND - VP - GEL - GLU +MAN + INO - SOR + RHA +SAC - MEL + AMY - ARA +

1.3.1.4 血清結果鑒定 挑選符合條件的菌落進行A-F 群O 多價血清凝集，凝集結果為C1 群07 沙門氏菌。

1.3.2 核酸檢測 采用實時熒光定量PCR 核酸檢測法對所采集的標本進行沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希氏菌的項目檢測。試劑盒由上海之江生物技術有限公司提供。

1.3.3 生活飲用水衛(wèi)生標準檢測 參照生活飲用《GB5749-2006》的檢測方法檢測菌落總數(shù)、大腸菌群和大腸埃希氏菌[4]。

2.結果

2.1 基本情況

該校2019 年7 月27 日下午放假，15 名學生因家長有事未能回家而在學校寄宿。27 日17 時晚飯食堂的工作人員將該日中午剩下的土豆牛肉，輕微加熱后裝入菜盆中給15 名學生食用。經(jīng)調查，該菜盆是盛放生牛肉用的，使用前簡單沖洗未經(jīng)過嚴格消毒。晚飯后，食堂工作人員單獨就餐。

2.2 臨床癥狀

共發(fā)病15 例，臨床表現(xiàn)主要為黃色有血絲稀便伴有黏液（100%）、腹痛（100%）、惡心（63.2%）、嘔吐（84.2%）、發(fā)熱（100%），潛伏期6 ～20 h，病程四到五天，發(fā)病學生病情比較嚴重，給予抗生素、補液等治療方法效果良好。

2.3 流行病學特征

2.3.1 發(fā)病時間2019 年7 月27 日晚23 時出現(xiàn)首次發(fā)病病例1 例，28 日陸續(xù)發(fā)病14 例。

2.3.2 空間分布 發(fā)病15 人，共涉及班級4 個，均有共同進餐史。

2.3.3 人群分布15 例中五年級學生4 人、四年級學生6 人、三年級學生5 人。其中男孩5 人，女性10 人。

2.4 實驗室檢測的環(huán)境影響性及結果

2.4.1 阿里地區(qū)疾病預防控制中心實驗室地處于海拔4200 米的青藏高原，所用的儀器設備受大氣壓力略有影響，加之空氣中的含氧量較低，按照國標方法時間18 ～24 h 培養(yǎng)出的菌落形態(tài)較小，顏色上略有不同，經(jīng)過反復實驗確證，已證實在正常培養(yǎng)時間基礎上，需要加之4 ～5 個小時才可以培養(yǎng)出符合國家標準的菌落形態(tài)。對本次實驗結果沒有影響。

2.4.2 致病菌常規(guī)檢測結果 從發(fā)病學生兩份糞便中和一份食物（土豆牛肉）中分別檢出沙門氏菌陽性菌株（3 株），志賀氏菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希氏菌均未檢出。

2.4.3 核酸檢測結果 發(fā)病學生兩份糞便中、8 份食物標本采用熒光PCR 法進行沙門氏菌、志賀氏菌及大腸埃希菌檢測。結果在2 份糞便排泄物和1 份食物（土豆牛肉）中均檢出沙門氏菌

2.4.4 水質衛(wèi)生檢測結果2 份水樣菌落總數(shù)超標，并檢出大腸菌群和大腸埃希氏菌。

3.討論

沙門氏菌是引起食源性疾病的重要病原細菌，容易被其污染的食物很多，如畜禽肉、水產制品、蛋奶制品、水果蔬菜，由于屠宰、生產、運輸、冷藏、銷售、加工等環(huán)節(jié)的紕漏，加之環(huán)境溫度的適合非常容易引起食源性疾病的發(fā)生，侵害的群體主要是免疫力低下的人群，如嬰幼兒、中小學生、孕婦和老人等，如果控制不及時恰當就會引起大面積的流行[5]。近些年在國際上就有諸多國家發(fā)生過食源性疾病的大流行，據(jù)報道某大國連續(xù)暴發(fā)兩起沙門氏菌引起的食源性疾病大流行，一起是因為接觸家禽導致48 個州近1 000 人發(fā)病，另一起與根類蔬菜有關，導致31 個州近400 人發(fā)病?！禔SW 微生物在線》雜志（ASM Microb On line）曾報道，沙門氏菌可以“鉆”進蔬菜葉脈的氣孔進行生存繁殖，可以避開植物自身的免疫系統(tǒng)，還能有效地避免加工洗滌時被水流沖走，有絕對大的機會感染宿主，這樣對于預防沙門氏菌增加了障礙。阿里地區(qū)位置處于我國的西南邊陲，西鄰尼泊爾、印度兩國，北面接壤新疆維吾爾自治區(qū)，當?shù)刂饕用褚圆刈鍨橹?，主要食物以牛羊肉、奶制品、糌粑為主，隨著各民族的不斷融入，飲食逐漸變得多樣復雜，同時也加大了食源性疾病的發(fā)生概率。此次食源性疾病的發(fā)生群體癥狀比較嚴重，學生發(fā)病時惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀較普遍，實驗室所檢測的標本未檢出金黃色葡萄球菌、志賀氏菌、痢疾桿菌等致病菌，因此是食源性疾病的群體性發(fā)病是沙門氏菌污染食物造成的[6]。具體原因分析：阿里地區(qū)平均海拔4 200米以上，高原地區(qū)氧氣稀薄，食物正常烹飪會有夾生現(xiàn)象，肉類食品加工需使用高壓容器，本地區(qū)注重于牛羊肉、奶制品、糌粑等民族特色的食品，由于傳統(tǒng)的加工方式，所以是存在著一定風險性的，加之學校對于食堂的管理不重視，食堂衛(wèi)生條件比較差，學校聘用的廚師也是本地人員，衛(wèi)生防病意識較差，刀具案板存在混合使用的現(xiàn)象，盆、碗、盤等器皿也存在生熟混用的情況，極容易造成交叉污染，諸多因素誘發(fā)食源性疾病的發(fā)生。

針對沙門氏菌感染性腹瀉暴發(fā)疫情的流行特征，建議：（1）該學校要及時規(guī)范地開展消毒工作。對患病學生的吐瀉物和污染的衣物，應當按照消毒規(guī)范進行衛(wèi)生處理，并對食堂、班級、學生宿舍和衛(wèi)生間等區(qū)域開展消毒工作[7]。（2）嚴格要求學校管理領導和食堂工作人員避免給學生食用剩菜剩飯，采購人員不要購買無生產日期、無質量合格證和無生產廠家及生產日期已過的食品，特別夏秋季節(jié)，注意室內氣溫升高和蚊蠅鼠蟻造成的食物變質等情況[8]。（3）學校創(chuàng)立宣傳日建立宣傳欄，以圖文并茂的形式宣傳預防腹瀉的知識，倡導學生養(yǎng)成不飲用未充分加熱的水、飯前便后常洗手等良好習慣，提高教師和學生加強衛(wèi)生防病科學理念，可有效抑制食源性疾病的和其他傳染病的發(fā)生。