林舉達，戴 準，熊素素，張文戈，楊志江，羅旭東，林志雄

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院精神心理科 廣東 湛江 524001）

精神分裂癥是一組病因及其發(fā)病機制未明的疾病。本文作者林舉達經(jīng)過長期臨床觀察和分析，得出結論認為，精神分裂癥是由體表皮膚黏膜隱性細菌感染作為始發(fā)原因引起，其釋放的毒素形成復合性毒血癥，經(jīng)血液運輸進入大腦，產(chǎn)生了以毒素損害為主同時合并了炎癥免疫性損害的病理性腦病，形成了精神分裂癥[1-2]?，F(xiàn)對1 例案例進行全程分析。

1.臨床案例

患 者 女，23 歲，未 婚，于2019 年11 月28 日 入院?；颊呙舾卸嘁?、亂語3 月余。于3 個月前參加美容培訓班后出現(xiàn)敏感多疑，疑有人害，被人監(jiān)視，不敢在家中獨自居住，常自言自語，像與人對話，伴性格改變，不愿出門，不愿與人交流，訴說能感應到家里的床下、窗簾后有人在監(jiān)視，并要害自己，因此不敢睡覺，伴情緒不穩(wěn)，揚言要與“壞人”同歸于盡；覺得上班時同事在背后議論，議論她穿著打扮太過耀眼，因此嫉妒她，說她“上班穿這么好看有什么用，又沒有老公”。為求診治，家屬帶其來我院就診?；颊叽舜伟l(fā)病以來體重無明顯變化，大便正常，小便正常。既往史、個人史和家族史無特殊，無精神活性物質(zhì)使用史。體查：體溫：36.6℃，脈搏：96 次／min，呼吸：20 次／min，血壓：123/80 mmHg，咽充血，雙側扁桃體Ⅱ°腫大，有白色膿性分泌物，如圖1 所示。雙肺呼吸音清，未聞及干性濕性啰音。心前區(qū)無隆起，各瓣膜區(qū)聽診未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未捫及，雙下肢無浮腫。?？茩z查：意識蒙眬，定向力不完整，年貌相當，衣冠整潔，表情緊張，接觸不配合，檢查欠合作，生活需家人照顧，食納差，夜間休息差，可引出幻聽；語句凌亂，思維散漫，可獲被害妄想、被監(jiān)視感；注意力渙散；記憶力、智能檢查不配合；情感反應欠協(xié)調(diào)，情緒不穩(wěn)，易波動，易激惹，緊張、恐懼，有焦慮情緒、抑郁情緒；意志減弱；行為易沖動，嚴重影響日常生活及工作。自知力不完整。輔助檢查：血液分析：血常規(guī)白細胞計數(shù)（WBC）13.56×109/L；中性粒細胞比例（NE）77.30%，淋巴細胞比例（LY）14.00%，中性粒細胞絕對值（NE#）10.47×109/L，單核細胞絕對值計數(shù)（MO.#）1.02×109/L；紅細胞沉降率（ESR）34 mm/h；血液抗鏈球菌溶血素O（ASO）131.00 IU/mL, C 反應蛋白（CRP）20.80 mg/L；血液內(nèi)毒素鱟定量測定：革蘭氏陰性桿菌脂多糖（LPS）0.011 EU/mL。凝血四項、生化36 項、甲功三項、免疫五項均未見明顯異常。尿常規(guī)分析：尿蛋白（PR0）+-，酮體（KET）弱陽性（±）。腦脊液常規(guī)生化正常，腦脊液內(nèi)毒素鱟定量測定：LPS0.044 EU/mL，腦脊液中未檢測到細菌等微生物，腦脊液細菌培養(yǎng)無菌生長。DR 胸相正側位：心肺未見異常。常規(guī)心電圖檢查（十二通道）：竇性心動過速。腦電圖：正常范圍腦電圖。頭顱MR 未見異常。簡明精神病量表總分40 分。參照ICD-11 診斷為：（1）精神分裂癥；（2）慢性扁桃體炎急性發(fā)作。

圖1 扁桃體腫大Ⅱ°

2.治療經(jīng)過

（1）抗感染：抗生素抗細菌感染治療，患者在2019 年11 月—2020 年1 月住院期間，先后給予了2 個療程的抗生素抗感染治療，第1 個療程為靜脈注射抗生素10 d，給予了頭孢呋辛鈉6 g/d 5 d，哌拉西林鈉舒巴坦鈉6 g/d 5 d。第2 個療程是口服抗生素10 d，給予西力欣0.5 g/d 10 d 和甲硝唑0.4 g/日10 d。（2）精神病性癥狀對癥治療：患者入院有豐富幻覺妄想和興奮躁動，給予靜脈推注安定，靜脈滴注復方冬眠靈，同時口服再普樂、奧卡西平、思瑞康等對癥治療。（3）非特異性腦營養(yǎng)治療：靜滴胞磷膽堿、腦苷肌肽、腺苷鈷胺、維生素B6、奧拉西坦，各10 d。吸氧12 d 和高壓氧治療2 次。（4）抗炎治療：地塞米松10 mg/日10 d。（5）促醒：靜脈注射納洛酮注射液0.4 mg/日2 d。（6）其他：水、電解質(zhì)。

3.治療結果

經(jīng)過以上治療，患者行為舉止正常，有禮，理性，二便飲食正常，無幻覺妄想，基本恢復正常生活。于2020 年1 月14 日基本痊愈出院。出院后繼續(xù)服用了1 個月的再普樂5 mg/日和奧卡西平2 片/日，在2 個月內(nèi)服用了西力欣0.5 g/日4 周，甲硝唑0.4 g/日4 周。此后停用所有藥物，在家?guī)妥黾覄?，接送小孩上學，言談舉止無異常，二便飲食正常。已完全停藥1 年。

4.分析與討論

這一案例診療過程中，可獲得一個關于精神分裂癥病因及其發(fā)病機制的清晰脈絡；如圖2 所示。

圖2 一種普遍存在的致病模式

病因上，咽扁桃體感染可能是該病的病因所在[3]。顯然這是一個慢性的包括存在鏈球菌感染在內(nèi)的復合性細菌侵襲性感染，表現(xiàn)為慢性扁桃體炎急性發(fā)作。血液中ASO 的增高，預示存在活動性鏈球菌感染。在該病例中，可能是作為該病的優(yōu)勢感染菌。作為一個對外開放的感染灶，必然還存在著大量其他菌，鏈球菌僅是其中感染菌之一，只因臨床實驗方法上未能有效檢查到其他菌而已，一旦選擇有效的檢查方法，必將會在感染灶中找到更多種類的感染菌。而血液和腦脊液中檢測到內(nèi)毒素（血LPS：0.011 EU/mL，腦脊液LPS：0.044 EU/mL）[4-5]，預示著感染灶中的細菌感染所釋放的毒素進入了血液，穿過血腦屏障進入了大腦。作為毒素，作用于身體，有兩方面的毒性作用，一是細胞毒作用，二是炎性損害作用——也就是說，之于大腦來說，一方面是毒素性細胞毒性損傷，另一方面是炎癥免疫性損傷，但終歸為毒素性損傷，因此，可以歸結為大腦經(jīng)受了毒素介導的毒素中毒性腦??；產(chǎn)生精神癥狀也就不足為奇了，于是形成了精神分裂癥。

該患者入院的治療，從下面幾方面著手。（1）病因治療，細菌感染作為原因的理解，入院后給予了頭孢呋辛鈉，阿莫西林鈉舒巴坦鈉，西力欣和甲硝唑抗感染治療。（2）針對精神病性癥狀的對癥治療，住院期間給予再普樂、奧卡西平、思瑞康等。因入院后患者極度煩躁，還給予了靜脈推注安定及靜脈滴注復方冬眠靈控制約束患者。出院后僅口服再普樂5 mg/日及奧卡西平2 片/日，共1 月。（3）納洛酮促醒治療，于入院治療的第6 d，根據(jù)觀察，預估患者病情已進入了恢復期時間窗，雖然言行還很紊亂，意識欠清，為了促醒，給予納洛酮0.4 mg/日2 d；患者意識迅速轉清，思維條理有理性；飲食二便等基本個人行為可自理，可與人交流，無紊亂行為及幻覺妄想。（4）抗炎治療，精神分裂癥等精神病是存在炎癥免疫過程的，基于此，該患者給予了地塞米松，這樣可以保護腦細胞，促進康復。（5）腦神經(jīng)非特異性營養(yǎng)治療，給予胞磷膽堿、腦苷肌肽、腺苷鈷胺、VitB6、奧拉西坦及吸氧和高壓氧治療。（6）其他治療，根據(jù)病情需要而為，比如營養(yǎng)、支持、補液等。經(jīng)上述治療，患者恢復迅速，恢復理性，行為條理，表情自然，無幻覺妄想，自知力恢復，基本痊愈出院。出院后繼續(xù)服用西力欣和甲硝唑一段時間，是為了更深度抗感染及防感染復燃。至今已1 年無服用任何藥物，曾去工作2 月，因報酬太低而放棄?，F(xiàn)生活如常，在家參與家務，幫帶小孩，接送小孩上學。

綜觀以上整個病案過程，可以清晰地看到，咽扁桃體鏈球菌感染是作為病因?qū)W存在，血液中ASO 的增高，是鏈球菌活動性感染存在的證據(jù)，而這種感染之于整個身體而言是局部局限性感染，是侵襲性感染，在咽扁桃體發(fā)生了炎癥、化膿性壞死（suppurative necrosis），破壞了體表皮膚黏膜下的人體第一道天然屏障，讓有毒物得以進入血液、淋巴液和其他體液，流遍全身。并且這些感染菌釋放著眾多的毒素入血，形成復合性毒血癥（LPS僅是其中的一種）。

毒素，在這里不要狹窄地理解為某一種特異性毒素，而是從感染灶中逸出的進入身體的有害物質(zhì)，包括細菌特異性毒素（如LPS）和細菌崩解、軀體組織細胞崩解進入了體內(nèi)的有毒性作用的崩解物（如細菌碎片、細胞碎片）。細菌在感染灶中與體內(nèi)前去戰(zhàn)斗的炎癥細胞、炎性物質(zhì)進行應激性戰(zhàn)斗時，細菌一方面會釋放毒素，另一方面必然會被破壞崩解，這些崩解破碎的細菌崩解物（碎片）隨血流進入體內(nèi)（比如在血液或腦脊液中檢測出破碎的細菌基因片段等），作為一種異體組織，必然有害于身體，因此，也就成為了有害物，亦即毒素；同理，在感染灶中崩解的自體組織，由于結構的改變和破壞，之于機體來說也是有害的，于是也構成了毒素的一部分。于是，在這樣的病例體內(nèi)，流動著眾多這樣的有害物，構成了復合性毒血癥，流遍全身。所以，這些毒物不僅進入大腦損傷腦組織，還進入其他組織器官產(chǎn)生損害，故此，這是一個全身性疾病，除腦損害外，還有更多其他組織器官損害如心、肝、腎、甲狀腺、胰腺等，隨著時間的延長，伴隨著更多的其他疾病產(chǎn)生如腎炎、甲亢、甲低、橋本氏炎、糖尿病、高血壓、肝功能不全，甚至SLE 等免疫性疾病。亦就是說，臨床上同一個患者身上同時存在的精神病如精神分裂癥和軀體性疾病如糖尿病，甲亢，橋本氏炎，SLE，高血壓等，它們是在細菌感染這一共同病因作用下所致的結果，它們之間是并列平衡關系[6]。

毒素所致的遠距離組織器官損傷，是形成精神疾病的關鍵，在該病例中，腦脊液中檢測到LPS 的存在，這就是鐵證，證明在腦外的細菌感染，其毒素經(jīng)過血液運輸（毒血癥）將毒素運抵大腦，從而產(chǎn)生毒素性腦損害，并且這一毒素是經(jīng)典的致炎劑，因此，腦組織及腦脊液中可檢測到高水平炎癥性細胞因子也就理所當然了。這種損傷，一方面是毒素性細胞損傷，另一方面是炎癥免疫性損傷，于是作為一種病理性損害，就會產(chǎn)生各種精神癥狀。因此，精神分裂癥等精神病實際是一種腦器質(zhì)性疾病，而非所謂的功能性疾病。作為臨床上的癥狀學常見綜合征，由于契合了太多的因素，如年齡，損害部位，損害的深度、廣度，急性，慢性，文化，經(jīng)驗，人格，毒素的毒力，親嗜性等等，因而表現(xiàn)出眾多癥狀迥異的綜合征。本文作者林舉達對這一類精神性疾病暫且定名為細菌感染所致的毒素中毒性腦病。

在年齡這一條時間軸上，從幼兒時期的精神發(fā)育遲滯，孤獨癥，多動癥到青壯年的抑郁癥，情感性障礙的雙相障礙和精神分裂癥，再到老年的老年性精神病、老年性癡呆或阿茲海默氏病，都可以說是一個軸上的疾病連續(xù)譜。

孤獨癥系列是毒素對一個正在發(fā)育的大腦的損害，使大腦不能發(fā)育成熟，并且不能有效學會社會適應的能力，因而表現(xiàn)出了孤獨，社交及適應能力缺乏。多動癥是一個相對輕微的毒素性腦損害致患者處于一種激惹性狀態(tài)的表現(xiàn)。到了青春壯年時期，一個相對或完全發(fā)育成熟或已健全了社會認知能力的大腦，在毒素的破壞下產(chǎn)生了情緒、行為、認知的障礙，產(chǎn)生幻覺，妄想，情緒焦慮抑郁或躁狂等，形成了抑郁癥，雙相障礙及精神分裂癥；而進入老年期，大腦自然的衰退，腦細胞的程序性死亡，疊加了毒素對腦細胞的傷害引起了腦細胞焦亡，于是加速了腦組織和功能的損害，產(chǎn)生了以智力損害為突出的精神障礙，簡而言之，老年性癡呆或阿茲海默病，是自然的腦衰老疊加了毒素性腦損害的結果，即腦細胞的自然程序性死亡的凋亡（apoptosis）疊加了細菌毒素性損害的腦細胞死亡的焦亡（pyroptosis），其結果就是腦細胞的變性、萎縮、死亡；而且這種衰老不是僅限于大腦的衰老，而是全身各種組織器官的一同衰老，功能下降，是整個軀體的衰老。還有一些邊緣性精神障礙如應激性精神障礙、產(chǎn)后精神障礙、NMDA 免疫性腦炎所致的精神障礙，亦遵循著這一致病模式。婦女在產(chǎn)后，陰道子宮開放，子宮破損以及大量血性液體流出，成為了細菌滋生并感染的有利場所；乳房，乳汁的營養(yǎng)作用和腺管堵塞等因素，形成了乳瘡（乳腺細菌感染）。因此，陰道子宮感染、上行盆腔感染和乳腺感染形成的感染灶，以及產(chǎn)前機體原有的感染灶，共同成為了產(chǎn)后精神障礙和產(chǎn)后焦慮、抑郁的原因。應激性精神障礙，實際上是作為患者早已在身體內(nèi)部具備了成為精神病的狀態(tài)或條件，在心理應激的作用下緊接著患病而已，這時心理刺激是誘因，而不是病因。并且這類患者的體內(nèi)存在著更高的炎性狀態(tài)，如血WBC，NE，致炎性因子白介素等明顯高，抗感染治療獲得更為顯著有效的療效；因為患者往往沒有經(jīng)歷過一個漫長而被忽視的過程。所謂的自身免疫性腦炎如NMDA 免疫性腦炎，究其原因仍然是體表皮膚黏膜處的細菌感染所導致的毒素性腦炎；是毒素損害了軀體組織、腦組織，讓自體組織蛋白暴露，成為了抗原，并刺激身體產(chǎn)生了抗體，于是在體內(nèi)血液或腦脊液中查到了自體組織成分的抗體；這是一個繼發(fā)性過程，而非原發(fā)過程。在這類患者中，在其血液和腦脊液中既有毒素，又有自體組織抗體。但作為一個疾病的原因，仍然是細菌感染所致，并且炎癥和免疫是繼發(fā)性過程。

在治療上，從下面7 個方面著手。一是抗細菌感染或清除細菌感染灶[7-8]。這些感染灶通常表現(xiàn)為咽扁桃體炎，鼻竇炎，牙齦炎，牙周炎，牙根炎，牙髓炎，乳突炎，膽囊炎，膽道炎，支氣管肺炎，肺炎性肉芽腫，胸膜炎，闌尾炎，腸炎，腸潰瘍，痔瘡，肛周膿腫，肛瘺并感染，尿道炎，陰道炎，盆腔炎，毛囊炎，癤腫，痤瘡，皮膚感染，潰爛，丹毒，蜂窩織炎，乳腺炎（乳瘡），肺結核，幽門螺旋桿菌性胃炎，胃潰瘍等，它們往往有著共同的特點：（1）處于軀體體表皮膚黏膜處的竇，坑，凹，盂，隆，道，囊，管，皺，峽，腺等易于隱藏細菌處，這些地方與外界相通。（2）具有局限性，而非全身性，細菌沒有進入血液及全身；（3）這些感染灶往往早已潛伏于軀體，經(jīng)年累月，或更長時間，隨著體質(zhì)狀況而隱匿或急性發(fā)作；（4）在同一個患者身上可同時并存著多個感染灶。（5）細菌處于侵襲性感染狀態(tài)而非定植狀態(tài)；（6）往往是復合性細菌感染，在一個感染灶中存在多種感染菌；（7）抗生素是目前對付這些感染灶最為容易和最為常用的有效方法；但往往又難以徹底清除而為復燃留下隱患，因此，精神病的復發(fā)也就在所難免。充分的抗感染是治愈精神病的基本前提，如若合并使用物理方法徹底清除感染灶是最為理想的方案，如扁桃體切除、陰道沖洗、乳瘡切開排膿、痤瘡挑膿沖洗、肉芽腫切除、鼻竇沖洗、拔牙、清創(chuàng)、排膿、支纖鏡吸痰灌洗、肛周膿腫切開排膿、切除肛瘺及其感染物清除、膽道結石輸尿管結石膀胱結石合并感染的結石清除和局部感染灶清除等。二是精神病性癥狀的對癥治療，這是當今該領域的共識。針對患者的幻覺，妄想，抑郁，躁狂等選用抗精神病藥，抗抑郁藥，抗躁狂藥，情緒穩(wěn)定劑及鎮(zhèn)靜催眠藥等。三是非特異性腦營養(yǎng)治療，選用當前對腦組織具有促恢復作用的藥物如神經(jīng)生長因子，腦復康，腦水解蛋白，胞磷膽堿以及輸氧治療，尤為高壓氧。氧氣能很好地幫助損傷的大腦組織修復，精神分裂癥患者存在細菌毒素性腦損傷，因此，給予吸氧治療是有益的，并且最好是高壓氧治療。四是抗炎治療，由于毒血癥的存在，精神分裂癥等病是一個具有全身性炎癥免疫過程的全身性疾病；全身各組織存在著高炎癥水平。在感染灶存在著感染性細菌，是一個有菌性炎癥免疫過程，而血液及大腦等遠距離組織器官，主要是毒素所引起的無菌性炎癥免疫性過程（如圖2 所示），因此，抗炎對減輕炎性免疫性損傷和幫助組織修復是有好處的；臨床上可選用糖皮質(zhì)激素、西樂葆、阿司匹林等，而糖皮質(zhì)激素如地塞米松是最經(jīng)典、有效的抗炎劑。五是促醒治療；實際上由于大腦的損傷，尤其是急性期或發(fā)作期，其意識水平是下降的，尤其在紊亂的行為和豐富的幻覺妄想狀態(tài)；因此，在給予了充分病因?qū)W的抗感染治療且進入了恢復期時間窗，給予納洛酮促醒是能夠快速緩解癥狀并加快康復的。六是其他治療，可以根據(jù)病情需要進行心理治療、物理治療以及支持治療。七是并發(fā)病治療，精神分裂癥等精神病不僅存在腦損傷，還有其他組織器官的損害，表現(xiàn)為軀體性疾病綜合征如糖尿病、高血壓、骨關節(jié)炎、SLE、甲亢、甲低、橋本氏炎、腎肝心功能不全等，這些可以理解為并發(fā)病，亦需要同時治療。因此精神病的治療，除了給予抗感染、清除感染灶的病因治療和精神癥狀的對癥性治療，還要關注全身性治療，通常大腦不是唯一的損害，患者同時合并了全身性損害并表現(xiàn)為相應的綜合征。

最后，評估一個精神患者是否被治愈，可以從以下六個方面進行評估：一、陽性癥狀的消失，陰性癥狀或缺失性癥狀的改善；二、自知力的恢復；三、意識水平的恢復；四、理性的恢復；五、自由意志的回歸，即自主自決的能力回歸；六、社會適應力的恢復，回歸社會。當這六個方面都達標了，預示疾病基本痊愈。