魏振強，扎西平措

（1 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院 上海 201601）

（2 定日縣人民醫(yī)院 西藏 定日 858200）

在現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)、交通運輸及日常生活中因外傷導(dǎo)致下肢皮膚軟組織缺損常有發(fā)生，嚴(yán)重者還會伴有肌腱、神經(jīng)損傷，骨外露，創(chuàng)口易感染難以愈合，臨床治療比較困難。創(chuàng)口內(nèi)如血管、神經(jīng)、骨及肌腱等重要組織外露，單純植皮不能恢復(fù)上述重要解剖結(jié)構(gòu)的功能。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣術(shù)被廣泛應(yīng)用在下肢皮膚軟組織缺損患者的治療中，且取得較好的治療效果。脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面具有：手術(shù)操作簡單，血運可靠，皮瓣成活率高，不損傷主要血管、神經(jīng)，方法易于掌握，術(shù)后皮瓣美觀，患肢功能良好等特點。本研究將應(yīng)用效果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—11 月定日縣人民醫(yī)院收治的6 例均系高原地區(qū)外傷所致下肢皮膚軟組織缺損患者，其中肌腱外露2 例，骨外露4 例，6 例患者均于清創(chuàng)后行脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣手術(shù)治療。術(shù)后給予活血、抗凝、解痙等治療皮瓣均成活。

1.2 方法

患者麻醉后平臥于手術(shù)臺上，患肢置止血帶，創(chuàng)面仔細清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)脛后動脈在小腿上、中、下段均發(fā)出肌間隙皮動脈，發(fā)出高度距內(nèi)踝尖5 ～12 cm、15 ～18 cm、22 ～24 cm，以脛后動脈所發(fā)出肌間隙皮動脈為旋轉(zhuǎn)點，軸線為：脛骨內(nèi)髁至內(nèi)踝連線，以軸線為中心上下界分別為膝關(guān)節(jié)至踝關(guān)節(jié)，前后界分別為脛骨前緣至小腿后側(cè)中線。以美蘭勾畫出皮瓣的形狀及大小，皮瓣大小較創(chuàng)面大約10%，沿皮瓣設(shè)計路線先切開皮瓣后側(cè)緣依次切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，在腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)找到脛后動脈穿支，根據(jù)脛后動脈穿支的位置可對切取皮瓣的位置做適當(dāng)調(diào)整，將大隱靜脈和隱神經(jīng)切斷，包含于皮瓣內(nèi)，在深筋膜深層切取皮瓣，將皮瓣與其所帶深筋膜縫合數(shù)針，再切開皮瓣前緣，在深筋膜下間隙由近向遠掀起皮瓣，皮瓣蒂部寬不少于3 cm。在皮瓣蒂部找到大隱靜脈并給以結(jié)扎，阻斷靜脈血的倒灌，以減輕術(shù)后皮瓣臃腫，采用開放隧道翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)間斷縫合，皮瓣下方放置引流皮片數(shù)個以引流防止皮瓣下方淤血，如皮瓣供區(qū)創(chuàng)面足夠大無法直接縫合，于同側(cè)大腿外側(cè)切取適量皮片，修整皮片縫合于皮瓣供區(qū)，留置長線打包加壓包扎或VSD 覆蓋負(fù)壓吸引。術(shù)后患肢給以石膏托固定，使皮瓣蒂部松弛，以防止皮瓣蒂部過于牽拉引起血管痙攣，導(dǎo)致皮瓣缺血壞死。如患者患肢無骨折及肌腱損傷，患者術(shù)后即可馬上恢復(fù)功能鍛煉。術(shù)后7 ～10 d可去除植皮加壓包或VSD 觀察植皮皮片成活情況，術(shù)后2 ～3 周拆除縫線，去除石膏托。

2.結(jié)果

本組6 例下肢皮膚軟組織缺損患者，均于清創(chuàng)后行脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)術(shù)。其中1 例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血管危象，經(jīng)拆除部分縫線、抗凝、活血、解痙對癥治療后皮瓣均成活，術(shù)后經(jīng)隨訪皮瓣顏色與周圍皮膚顏色無顯著差異，皮瓣不臃腫，耐熱、耐寒、耐壓、耐磨，功能恢復(fù)滿意。

3.討論

在現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)、交通運輸及日常生活中因外傷導(dǎo)致下肢皮膚軟組織缺損的情況常有發(fā)生，甚至嚴(yán)重者還會伴有肌腱、神經(jīng)損傷，骨外露，創(chuàng)口易感染難以愈合，臨床治療比較困難。脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)此類缺損不失為一種有效的手術(shù)治療方法。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)脛后動脈在小腿上、中、下段均發(fā)出肌間隙皮動脈，發(fā)出高度距內(nèi)踝尖5 ～12 cm、15 ～18 cm、22 ～24 cm，該類皮瓣以脛后動脈穿支及隱神經(jīng)營養(yǎng)血管為供血基礎(chǔ)，通過脛后動脈與脛后動脈穿支血管的吻合支逆向供血。該院位于4 330 m 高原地區(qū)，晝夜溫差大，大氣壓59.4 Kpa，含氧量14%左右，空氣干燥濕度小，手術(shù)中、術(shù)后環(huán)境溫度均低于平原地區(qū)，為防止因環(huán)境溫度過低引起血管痙攣導(dǎo)致影響皮瓣血運的發(fā)生，術(shù)中采取空調(diào)來輔助環(huán)境溫度的提高，術(shù)后局部應(yīng)用烤燈加溫，以局部活血同時減少血管痙攣的發(fā)生。手術(shù)中靜滴低分子右旋糖酐，以降低血液黏稠度，增加血管壁負(fù)電荷，減少血小板與紅細胞的吸附性，改善流速預(yù)防和減少血栓的形成；術(shù)后給予抗感染、抗凝、活血、補液、解痙及持續(xù)低流量吸氧治療，以補充血容量，降低血液黏稠度，增加血液流速，增加氧流量，減少血小板的凝集和血栓的形成。

該皮瓣的優(yōu)點：（1）皮瓣可切取范圍大，最大切取面積可為12×15 cm，可以滿足小腿下1/3、踝部及足部大部分軟組織缺損的修復(fù)。（2）皮瓣所帶穿支血管恒定，變異性小，皮瓣血運可靠，成活率高。（3）皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度小，容易開展，不需要二次手術(shù)斷蒂。（4）手術(shù)不犧牲脛后動脈主干及主要神經(jīng)，符合“組織移植受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損失小”的原則。（5）在同一肢體一次完成消毒、鋪單，符合就近原則。（6）手術(shù)操作簡單，不需要顯微外科技術(shù)吻合血管（如圖1 所示）。

圖1 病例資料

缺點：（1）皮瓣切取后供、受區(qū)易形成線狀疤痕。（2）隱神經(jīng)切取后，可造成小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)局部感覺缺失。（3）犧牲下肢一條主要靜脈。（4）供區(qū)隱神經(jīng)殘端有可能會形成殘端神經(jīng)瘤。

注意事項：（1）在切取皮瓣時，要先切開皮瓣的一側(cè)緣，在腓腸肌內(nèi)側(cè)緣與趾長屈肌間隙內(nèi)找到脛后動脈穿支，根據(jù)脛后動脈穿支的位置可對切取皮瓣的位置做適當(dāng)修整。（2）術(shù)中皮瓣蒂部寬3 cm 以上，一方面可以增加皮瓣血運，另一方面利于皮瓣靜脈回流。（3）開放隧道轉(zhuǎn)移皮瓣。（4）術(shù)后患肢穩(wěn)妥固定，包扎時皮瓣蒂部注意張力適中，避免加壓包扎影響皮瓣血運。

綜上所述，對于高原地區(qū)下肢軟組織缺損患者，脛后動脈穿支聯(lián)合隱神經(jīng)營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣修復(fù)此類缺損不失為一種有效的手術(shù)治療方法。該手術(shù)操作難度小，皮瓣血運可靠，術(shù)后易成活，外形美觀，而且修復(fù)的皮瓣耐熱、耐壓、耐磨、耐寒，可以獲得較滿意手術(shù)效果，且術(shù)后并發(fā)癥少，適應(yīng)于高原地區(qū)醫(yī)院開展應(yīng)用。