張 榮，高愛華，張書筠，沈 宏，張 弘（通訊作者）

（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215004）

不孕癥的發(fā)生率約為10%～15%[1]，不孕癥病因中女性因素占40%～55%、不明原因占10%。在女性因素中，輸卵管因素占約40%[2]。目前對于輸卵管堵塞、盆腔粘連等解剖異常所致女性不孕的診斷方法主要依靠輸卵管超聲造影、輸卵管碘油造影、宮腔鏡通液，但存在一定的誤差，造成很多不孕癥患者長時間反復(fù)檢查、治療，卻未獲妊娠。有研究指出，對于常規(guī)檢查不能明確不孕癥病因的患者，應(yīng)用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可全面了解盆腔和宮腔內(nèi)狀況，同時能進(jìn)行針對性治療，在診治女性不孕癥方面發(fā)揮著重要作用[3]。本文以在我院行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的186 例女性不孕患者為研究對象，探討手術(shù)治療的臨床價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年2 月—2015 年6 月我院婦產(chǎn)科生殖中心186 例因盆腔因素致不孕、行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)、有完整隨訪資料的患者為研究對象，年齡21 ～40 歲，術(shù)后隨訪5 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月經(jīng)規(guī)律；（2）排卵周期指導(dǎo)同房至少1 年未孕；（3）行宮腹腔鏡手術(shù)發(fā)現(xiàn)宮腔或/和盆腔異常；（4）手術(shù)治療后至少一側(cè)輸卵管通暢；（5）男方精液常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生殖器結(jié)核者；（2）伴有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器疾病。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，包括年齡、月經(jīng)情況（是否規(guī)律、有無痛經(jīng)）、生育史、既往史（盆腔炎、闌尾炎、盆腹腔手術(shù)史等）、婦科雙合診情況（主要包括子宮位置活動度、附件區(qū)有無增厚和壓痛、子宮直腸凹與子宮骶韌帶處有無結(jié)節(jié)和觸痛等）、輸卵管碘油造影結(jié)果。手術(shù)一般于月經(jīng)干凈后3 ～7 d進(jìn)行。手術(shù)儀器為德國Storz 腹腔鏡和宮腔鏡。

術(shù)后處理：術(shù)后1 個月即對患者進(jìn)行排卵監(jiān)測、指導(dǎo)備孕。宮腔重度粘連的患者，按中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會2015 年《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[4]，于宮腔放置金屬節(jié)育環(huán)，術(shù)后采用芬嗎通人工周期治療2 個月，再行第2 次宮腔鏡檢查并取出節(jié)育環(huán)，再監(jiān)測排卵。所有患者均隨訪至術(shù)后5 年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗、Fisher’s 精確概率法、McNemar 檢驗、t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。運(yùn)用Cox 比例風(fēng)險回歸模型，探討影響術(shù)后妊娠的相關(guān)因素，進(jìn)入和剔除變量的檢驗水準(zhǔn)分別定為0.05 和0.10。

2.結(jié)果

2.1. 盆腔粘連的診斷符合度

186 例患者中有18 例術(shù)前未診斷出盆腔粘連、但術(shù)中確診。將術(shù)前診斷與術(shù)中診斷進(jìn)行McNemar 檢驗，提示術(shù)前和術(shù)中診斷一致率=89.2%，Kappa=0.783，說明我科術(shù)前診斷和術(shù)中實際診斷的符合度高。本研究中有20 例不明原因性不孕患者，經(jīng)術(shù)中確定有19 例存在盆腔粘連。

2.2. Cox 風(fēng)險回歸模型分析

對所有患者采用逐步回歸法進(jìn)行Cox 模型分析。將年齡、不孕年限、流產(chǎn)次數(shù)、疾病種類（子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱膈、宮腔粘連、子宮肌瘤、輸卵管囊腫、輸卵管阻塞、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連）作為協(xié)變量。Cox 模型篩選后（對數(shù)似然比檢驗χ2=1 090.378，P＜0.001）包含2 個協(xié)變量，為年齡、流產(chǎn)次數(shù)。年齡對應(yīng)的回歸系數(shù)為-0.902（P=0.001），提示年齡是術(shù)后妊娠的保護(hù)因素。流產(chǎn)次數(shù)對應(yīng)的回歸系數(shù)為0.238（P＜0.001），提示流產(chǎn)次數(shù)是術(shù)后妊娠的危險因素，見表1。

表1 Cox 模型篩選的術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素

對盆腔粘連患者采用逐步回歸法進(jìn)行Cox 模型分析。Cox 模型篩選后（對數(shù)似然比檢驗χ2=13.747，P＜0.001）包含1 個協(xié)變量，為宮腔粘連，對應(yīng)的回歸系數(shù)為1.143（P＜0.001）。有盆腔粘連同時合并宮腔粘連的患者，與合并其他盆腔因素的患者相比，術(shù)后更難妊娠，OR 值3.136，見表2。

表2 盆腔粘連人群Cox 模型篩選的術(shù)后妊娠結(jié)局的影響因素

2.3 妊娠結(jié)局隨訪

妊娠所需月數(shù)呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。盆腔粘連妊娠所需月數(shù)6.6（4.0 ～15.0），非盆腔粘連組5.0（3.0 ～11.0），經(jīng)非參檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.135）。

第1 年自然妊娠率56.5%（105/186），第2 年的自然妊娠率4.8%（9/186），術(shù)后第1 年的自然妊娠率大于術(shù)后第2 年。術(shù)后3 ～5 年僅有11 人妊娠。

將患者年齡分為21 ～30 歲、31 ～40 歲兩組。21 ～30 歲年齡組116 人，術(shù)后2 年內(nèi)妊娠97 人，其中自然妊娠82 人，自然妊娠率70.7%（82/116），IVF（試管嬰兒）15 人；31 ～40 歲年齡組70 人，術(shù)后2 年內(nèi)妊娠40 人，其中自然妊娠32 人，自然妊娠率45.7%（32/70），IVF 8人。21 ～30 歲組的自然妊娠率大于31 ～40 歲組。

3.討論

3.1 盆腔粘連患者接受宮腹腔鏡手術(shù)的意義

傳統(tǒng)的輸卵管造影檢查不能準(zhǔn)確地判斷盆腔及宮腔內(nèi)的小病變[5]，漏診率可達(dá)32.12%[6]。Kasius 等[7]的研究表明，HSG 對判斷輸卵管周圍組織粘連的準(zhǔn)確率只有11%。我們的結(jié)果顯示，盆腔粘連的術(shù)前和術(shù)中診斷一致率=89.2%，這與國外的研究結(jié)果基本一致。

90%以上的不明原因不孕癥與盆腔粘連有關(guān)[8]。本研究中有20 例不明原因性不孕患者，經(jīng)術(shù)中確定有19 例存在盆腔粘連，發(fā)生率達(dá)95%（19/20）。因此我們推薦術(shù)前高度懷疑有盆腔粘連或不明原因性不孕的患者接受宮腹聯(lián)合手術(shù)。本實驗結(jié)果顯示，在術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠的105 例患者中有46 例（46/105=43.8%）存在盆腔粘連，其中獲得新生兒43 例、異位妊娠3 例、無胎停發(fā)生，說明手術(shù)解除盆腔粘連可提高自然妊娠率，改善妊娠結(jié)局。

3.2 影響術(shù)后妊娠的因素

21 ～30 歲年齡組自然妊娠率明顯高于31 ～40 歲組，提示年齡是影響術(shù)后自然妊娠的重要因素。114 例自然妊娠中有92%（105/114）于術(shù)后1 年內(nèi)妊娠，說明術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠率高。因此建議患者術(shù)后盡早備孕，術(shù)后1 年內(nèi)不推薦行IVF。本研究中有13 例患者于術(shù)后1 年內(nèi)做了IVF，其中有50%是由于多年不孕不育、心情焦急，自行選擇做IVF。我們建議，如果患者年齡較大、卵巢儲備功能低下、粘連復(fù)發(fā)或輸卵管功能嚴(yán)重受損，可行IVF-ET 助孕，以避免錯過最佳生育年齡。鑒于術(shù)后1 年內(nèi)自然妊娠率高，年輕、病情較輕者可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下自然備孕1 年。

綜上所述，宮腹腔鏡手術(shù)對異常盆腔情況能及時發(fā)現(xiàn)、明確診斷，推薦不明原因性不孕患者早日接受該手術(shù)。對于輸卵管因素或?qū)m腔因素所致的不孕癥，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)能對盆腔、輸卵管、宮腔病變進(jìn)行相應(yīng)的治療，漏診率低、并發(fā)癥少、術(shù)后妊娠結(jié)局理想，對女性不孕癥的診治有重要的臨床價值。