李少杏，蔡晶晶，王法霞，關(guān)紅麗，林轉(zhuǎn)娣

（1 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 511400）

（2 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 511400）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）從屬于急性肺損傷病癥的范疇內(nèi)，患者臨床表現(xiàn)大多為低血氧、呼吸窘迫，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)昏迷[1]，對(duì)患者生命安全帶來極大威脅，一旦發(fā)病需立即入院進(jìn)行機(jī)械通氣治療[2]，但是，機(jī)械通氣給患者帶來一定并發(fā)癥，為此，臨床治療重點(diǎn)多集中在改善病癥、減少并發(fā)癥的發(fā)生，這也是保障患者生命安全、降低病死率的關(guān)鍵。本次研究針對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者在分階段肺康復(fù)鍛煉治療下的效果進(jìn)行分析和研究，旨在為日后臨床治療提供一定借鑒意義，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年11 月我院收治的126 例ARDS 患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)比組和研究組，各63 例。對(duì)比組患者進(jìn)行常規(guī)治療，研究組患者進(jìn)行分階段肺康復(fù)鍛煉，所有患者均經(jīng)臨床診斷并確診為ARDS，合并感染，根據(jù)sepsis3.0，可診斷膿毒癥。入院時(shí)抽血檢測氧合指數(shù)均不足120 mmHg，患者均簽署知情同意書。對(duì)比組中男性者33 例、女性30 例，年齡47 ～75 歲，平均年齡（57.10±4.31）歲，研究組中男性34 例、女性29 例，年齡48 ～72 歲，平均年齡（56.41±4.12）歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)比組患者進(jìn)行常規(guī)治療，即入院后保持臥床休息，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)四肢或被動(dòng)功能訓(xùn)練，待患者病癥進(jìn)入至緩解期時(shí)患者需進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇仓芑顒?dòng)，根據(jù)患者活動(dòng)耐受度逐漸增加活動(dòng)量等，患者在機(jī)械通氣治療期間，通過鼻飼治療的方式保障患者體內(nèi)營養(yǎng)，在患者恢復(fù)意識(shí)后應(yīng)給予一定的心理治療，鼓勵(lì)患者家屬和朋友探望，給予患者治療和康復(fù)信心。整個(gè)治療期間需對(duì)患者各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行密切監(jiān)測，避免指標(biāo)惡向變化危及患者生命安全。

研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行分階段肺康復(fù)鍛煉，所有患者的肺康復(fù)鍛煉都以患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定為前提。首先，患者在血管活性藥物得以有效控制下停用一切鎮(zhèn)靜藥物，同時(shí)通過PEEP 維持13 cmH2O 和潮氣量維持5 L/kg 下進(jìn)行間斷性的肺復(fù)張治療，每次治療時(shí)間為半小時(shí)，2 次/d，同時(shí)在治療結(jié)束后康復(fù)人員對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)床上四肢活動(dòng)，時(shí)間為20 min。其次，患者意識(shí)暫未恢復(fù)時(shí)通過PEEP 維持10 cmH2O 和潮氣量維持7 L/kg下進(jìn)行通氣治療，在治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)床上四肢活動(dòng)，時(shí)間為20 min。最后，患者恢復(fù)意識(shí)后可進(jìn)行間斷脫機(jī)，脫機(jī)狀態(tài)下可告知患者日常需進(jìn)行肌肉鍛煉或床周活動(dòng)、指導(dǎo)患者進(jìn)行床上坐姿訓(xùn)練，2 次/d，每次鍛煉時(shí)間不得超過20 min，確?；顒?dòng)在患者耐受范圍內(nèi)，避免過度勞累。

超聲測量各項(xiàng)指標(biāo)由科室?？漆t(yī)生操作，測量治療前和治療12 d 股直肌橫截面積并記錄相關(guān)參數(shù)，利用MRC 量表測量患者治療前后評(píng)分，總分＜48 診斷ICU 獲得性衰弱。MRC 評(píng)分范圍為0 ～60 分。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者恢復(fù)意識(shí)和呼吸機(jī)使用時(shí)間；分4 次抽取患者動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測氧合指數(shù)；詳細(xì)觀察并記錄患者發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。治療前和治療12 d 超聲測量股直肌橫截面和MRC 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)效果的對(duì)比分析

研究組患者的恢復(fù)意識(shí)時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間均少于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)效果的對(duì)比分析（x- ± s, d）

2.2 不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下患者氧合指數(shù)的對(duì)比分析

兩組患者治療前氧合指數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在治療3 日、5 日和12 日等不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下，研究組的氧合指數(shù)顯著高于對(duì)比組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同治療時(shí)間節(jié)點(diǎn)下患者氧合指數(shù)的對(duì)比分析（x- ± s, mmHg）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.35%，顯著低于對(duì)比組的20.63%，經(jīng)對(duì)比分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析[n（%）]

2.4 治療前后超聲測量股直肌橫截面和MRC 評(píng)分比較

經(jīng)積極治療12 日后，兩組患者股直肌橫截面積分別減少（12.8±8.6）%、（24.2±18.6）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組12（19%）例患者滿足獲得性衰弱診斷，對(duì)比組28（44%）例患者滿足獲得性衰弱診斷，研究組ICU 獲得性衰弱的發(fā)生率低于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比組股直肌橫截面積減少率顯著高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

呼吸窘迫綜合征多指患者在受到創(chuàng)傷、感染等嚴(yán)重肺部外襲擊后出現(xiàn)的肺泡損傷癥狀[3]，現(xiàn)階段臨床針對(duì)重癥呼吸窘迫綜合征患者需通過機(jī)械通氣進(jìn)行有效治療[4]，但由于重癥呼吸窘迫綜合征病死率和并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[5]，早期且有效的針對(duì)性治療就顯得尤為重要。分階段肺康復(fù)鍛煉下更加重視從患者入院后著手實(shí)施有效治療，以患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定為基礎(chǔ)下針對(duì)康復(fù)不同階段調(diào)整機(jī)械通氣方案和功能鍛煉方案，從而有效改善患者的呼吸功能，保障預(yù)后效果。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：研究組患者的恢復(fù)意識(shí)時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間均低于對(duì)比組、并發(fā)癥發(fā)生率亦低于對(duì)比組，可見通過分階段肺康復(fù)鍛煉治療下患者能夠盡快恢復(fù)意識(shí)，明顯縮短呼吸機(jī)的使用時(shí)間，進(jìn)而有效減少因使用呼吸機(jī)產(chǎn)生的并發(fā)癥狀，另外，兩組患者治療前氧合指數(shù)對(duì)比差異不明顯，但在治療3 日、治療5 日和治療12 日等不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)下，研究組的氧合指數(shù)顯著高于對(duì)比組，由此可知，相比于常規(guī)治療方式來說，盡管常規(guī)治療下也可起到提升患者氧合指數(shù)的效果，但分階段肺康復(fù)訓(xùn)練治療對(duì)患者氧合指數(shù)提升效果更明顯，且氧合指數(shù)上升幅度也遠(yuǎn)高于常規(guī)治療，與徐小莉等的結(jié)果基本一致[6]，具有研究價(jià)值。

在超聲測量下發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者肌肉發(fā)生了顯著的變化，且在入ICU 后3 d 內(nèi)即已發(fā)生，本研究中對(duì)比組股直肌橫截面積變化率顯著高于研究組，床邊超聲具有一定的潛力來發(fā)現(xiàn)ICU 獲得性肌無力患者，為臨床早期評(píng)估診斷ICU 獲得性衰弱提供了一種新方法。

綜上所述，重癥呼吸窘迫綜合征患者在分階段肺康復(fù)治療下能夠更快恢復(fù)意識(shí)，減少并發(fā)癥給患者健康帶來的負(fù)面影響，顯著改善氧合指數(shù)，有利于患者更快恢復(fù)健康。