胡國華，張治明，曾 賓，劉浩波

（郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科 湖南 郴州 423000）

緩解患者圍術(shù)期的疼痛已經(jīng)越來越被臨床醫(yī)生所重視，連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)目前在國內(nèi)外的應(yīng)用范圍較為廣泛，具有傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛模式不具備的優(yōu)勢，如減少危重患者病死率、術(shù)中出血量等，患者醫(yī)療費(fèi)用低、對生理干預(yù)小，有助于促進(jìn)患者機(jī)體功能恢復(fù)[1]。由于連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢比較大，目前國內(nèi)外已經(jīng)將其作為圍術(shù)期鎮(zhèn)痛措施，其效果得到一致肯定[2]。本文主要分析連續(xù)高位髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于髖部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—2021 年3 月我院收治的160 例髖部手術(shù)患者，經(jīng)數(shù)字抽簽法將其分為實(shí)驗(yàn)組與參照組，各80 例。實(shí)驗(yàn)組男性46 例，女性34 例；年齡57 ～82 歲，平均年齡（68.46±3.04）歲；參照組男性43 例，女性37 例；年齡55 ～84 歲，平均年齡（68.02±3.42）歲；所有患者入院到手術(shù)時(shí)間1 ～4 d，平均入院時(shí)間（1.44±0.79）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前8 h 禁食禁飲，入手術(shù)室之后為患者建立上肢靜脈通道，采用復(fù)方乳酸林格氏注射液實(shí)施靜脈滴注，密切監(jiān)測患者的脈搏氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓等，患者在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊咝g(shù)前均不需要進(jìn)行抗凝，手術(shù)完畢24 h 予以患者低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20163095）40 IU/kg 皮下注射，1 次/d，直到出院。

參照組患者術(shù)后實(shí)施靜脈鎮(zhèn)痛方案，具體內(nèi)容如下：術(shù)后予以患者靜脈連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)用舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054171）100μg，托烷司瓊（生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20061060）4 mg 加0.9%氯化鈉溶液至100 mL，首次劑量2 mL、背景劑量2 mL/h、追加劑量2 mL/次。應(yīng)用時(shí)間為48 h。

實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用超聲引導(dǎo)下連續(xù)高位髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛，具體內(nèi)容如下：患者術(shù)前行腰硬聯(lián)合麻醉后行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙穿刺置管，患者采取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲探頭帶無菌保護(hù)套。于髂前上棘與肚臍連線中外1/3 交界點(diǎn)放置超聲線陣探頭，確定髂嵴、髂腰肌、闊筋膜、髂筋膜。移動(dòng)超聲探頭確定旋髂深動(dòng)脈位置，在旋髂深動(dòng)脈下與髂腰肌表面的髂筋膜間隙置管。使用貝朗梅爾松根股份有限公司的連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件（國械注進(jìn)20193082139）進(jìn)行置管。應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，經(jīng)過2 次突破感之后到達(dá)旋髂深動(dòng)脈下髂肌表面髂筋膜間隙內(nèi)，使用3 mL 0.9%氯化鈉溶液注入，經(jīng)超聲觀察液體的擴(kuò)散情況，如果液體沿著髂肌表面擴(kuò)散則為定位正確，之后退出針芯，留下外套管，經(jīng)外套管置入連續(xù)神經(jīng)叢阻滯管。退出外套管后，超聲確定連續(xù)阻滯管位置，經(jīng)阻滯管注入3 mL 0.9%氯化鈉溶液后可見液體在髂筋膜間隙擴(kuò)散既確定置管成功，成功后注入0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20103553）20 mL 作為首次劑量。因該位置較好固定，無需另外做皮下竇道。固定阻滯管牢固后接鎮(zhèn)痛泵。方案為0.2%羅哌卡因300 mL。持續(xù)劑量5 mL/h,追加劑量5 mL/次。鎮(zhèn)痛時(shí)間48 h。操作完成后行外科手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者術(shù)后疼痛程度[3]：術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分，VAS 評分總分為10 分，分?jǐn)?shù)越高則說明患者的疼痛程度越高；（2）比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率：下肢深靜脈血栓、頭暈嗜睡、惡心嘔吐、譫妄。（3）比較兩組患者的臨床指標(biāo)：血糖水平、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS 評分對比

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后2 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS 評分比較（x- ± s，分）

2.2 比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率

實(shí)驗(yàn)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 比較兩組患者的臨床指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)組患者的住院時(shí)間為（10.52±1.56）d，參照組為（14.38±2.33）d，實(shí)驗(yàn)組短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.3127；P=0.0000）；實(shí)驗(yàn)組患者的血糖水平為（8.25±1.25）mmol/L，參照組為（10.57±1.21）mmol/L，實(shí)驗(yàn)組顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.9277；P=0.0000）。

3.討論

髖部骨結(jié)構(gòu)具有一定的特殊性，比較容易發(fā)生骨折，臨床各個(gè)年齡階段都可見，但由于老年患者年紀(jì)較高。通常需要應(yīng)用手術(shù)治療，但患者在圍術(shù)期，其劇烈疼痛常常會(huì)被忽視，并沒有采取有效的措施進(jìn)行鎮(zhèn)痛，從而增加患者生理上的痛苦[4]。

髖部骨折后因關(guān)節(jié)骨折引起的疼痛，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷疼痛、術(shù)后疼痛等均會(huì)誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，增加機(jī)體分泌糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等激素能力，這些激素處于適宜水平則能充分發(fā)揮其協(xié)同整合效應(yīng)，從而提升機(jī)體對創(chuàng)傷的抵抗能力，對內(nèi)穩(wěn)態(tài)有恢復(fù)作用，同時(shí)還能維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)。正常情況下，創(chuàng)傷發(fā)生之后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)隨著創(chuàng)傷程度產(chǎn)生相應(yīng)的變化，創(chuàng)傷程度越高則應(yīng)激反應(yīng)越大，但是對于髖部骨折患者來說，手術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激過度情況，給患者的機(jī)體產(chǎn)生損害[5]。在本次收治的髖部手術(shù)患者多數(shù)為老年患者，通常伴隨著高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性心血管疾病，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌激素異常釋放，從而誘發(fā)心血管反應(yīng)，最終導(dǎo)致患者形成術(shù)后下肢深靜脈血栓。

髂筋膜間隙位于股鞘后方的潛在腔隙，其后方是髂腰肌，前方是髂筋膜。腰叢發(fā)出的主要神經(jīng)有閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)，均在髂筋膜腔隙內(nèi)走行，是髖部骨折區(qū)域的主要支配神經(jīng)。髂筋膜阻滯是通過阻滯上述神經(jīng)最終起到鎮(zhèn)痛作用。在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯能分辨出筋膜間隙的血管與神經(jīng)，根據(jù)相應(yīng)的操作在神經(jīng)周圍置入導(dǎo)管，能有效確認(rèn)藥液的擴(kuò)散情況以及導(dǎo)管的開口位置，可根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)藥物的使用劑量以及流速，從而增加患者的鎮(zhèn)痛成功率。另外，這一方法還能阻滯交感神經(jīng)，可阻滯區(qū)域當(dāng)中的血管擴(kuò)張，從而增加局部血液流速，將組織間液轉(zhuǎn)移到血管當(dāng)中，達(dá)到稀釋血液的作用，同時(shí)局部麻醉藥物具有降解纖維蛋白原、抑制凝血酶的作用，可抑制機(jī)體凝血功能，從而降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。此外，由于連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛不使用阿片類藥物，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后惡心嘔吐，頭暈嗜睡及譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)后VAS 評分、血糖水平、不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在髖部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用連續(xù)高位髂筋膜阻滯的應(yīng)用效果較為顯著，值得應(yīng)用。