楊娜，姜華，夏克樞（成都市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610000）

在中國，終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者的數(shù)量每年增加［1-2］，腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是治療這些患者的一個較好的選擇［3］。由于這些患者的相關(guān)并發(fā)癥，為需要手術(shù)行PD導(dǎo)管放置的患者提供麻醉對麻醉醫(yī)師來說是一個真正的挑戰(zhàn)［4］。由于這些患者心肺功能較差，全身麻醉對血流動力學(xué)有很大影響［4-5］。局部浸潤麻醉可以作為全身麻醉的替代方法，但需要反復(fù)注射，且患者滿意度較差。相關(guān)研究已經(jīng)證實腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯與TAP阻滯均用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果滿意［6-7］。對于需要手術(shù)行PD導(dǎo)管置入手術(shù)麻醉，兩者聯(lián)合是否能取得更好效果有待進(jìn)一步研究。因此本研究探討了腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯聯(lián)合TAP在腹膜透析置管中的應(yīng)用價值，從而為腹膜透析置管提供一種更為有效的麻醉方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年6月— 2020年7月在本院住院部需要進(jìn)行腹膜透析置管的患者146例，將其分為對照組（C組）及實驗組（T組），每組73例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① ESRD患者；② ASA分級Ⅲ-Ⅳ級；④ 年齡18 ～ 65歲；⑤ 取得患者本人或家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 拒絕選擇麻醉方式患者；② 存在凝血障礙患者；③ 對局部麻醉藥過敏患者；④ 注射部位局部感染患者。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意且納入研究患者均簽署知情同意書。

腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯：患者入室后常規(guī)監(jiān)護，建立靜脈通道，以腹直肌和腹直肌鞘作為腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯的標(biāo)志物，分別在左側(cè)臍平面和距恥骨聯(lián)合上8～10 cm處行腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯。實時超聲引導(dǎo)下使用22G 9 cm外周神經(jīng)叢刺激針（貝朗梅爾松根股份有限公司）進(jìn)行穿刺，終點為腹直肌后鞘，一旦針尖到達(dá)正確平面并確認(rèn)回抽無血，在超聲引導(dǎo)下分別給予0.33%羅哌卡因10 ml。

TAP：患者入室后常規(guī)監(jiān)護，建立靜脈通道，以腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌為TAP的標(biāo)志物，在第12肋與髂嵴之間的腋前線水平，用超聲線性探頭顯示腹橫切面。實時超聲引導(dǎo)下使用22G 9 cm外周神經(jīng)叢刺激針（貝朗梅爾松根股份有限公司）進(jìn)行穿刺。一旦針尖伸入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管平面，并確認(rèn)回抽無血，在超聲引導(dǎo)下注射0.33%羅哌卡因15 ml。

手術(shù)治療：手術(shù)方法采用臍旁縱切口切開。切開皮膚后，皮下組織逐漸回縮，完全暴露，使直肌鈍性分裂。一旦后部完全暴露，腹膜前間隙通過壁腹膜上的一個小孔進(jìn)入。然后將PD導(dǎo)管的尖端置于骨盆深處。然后將導(dǎo)管以倒U形進(jìn)行隧道化，出口位置遠(yuǎn)離切口位置。深袖帶定位于腹膜前，近端袖帶定位于皮下。

神經(jīng)阻滯后采用冷覺試驗和針刺痛覺試驗，在切皮前，至少要等待10 min觀察阻滯的效果，如果患者在切皮時感到明顯疼痛，注射1%利多卡因5 ml作為解救鎮(zhèn)痛方式。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中疼痛強度評估：手術(shù)過程中采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，VAS）評估患者術(shù)中疼痛情況，從不同點判定患者疼痛程度，0代表無痛，10代表最痛。

1.3.2 搶救性鎮(zhèn)痛評估：如果患者在切皮時感到明顯疼痛，注射1%利多卡因5 ml作為解救鎮(zhèn)痛方式，記錄解救鎮(zhèn)痛例數(shù)。

1.3.3 術(shù)中生命體征評估：在手術(shù)前（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)開始10 min（T3）、手術(shù)開始30 min（T4）及手術(shù)結(jié)束（T5）時的血流動力學(xué)變化，包括患者心率（heart rate，HR）和無創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）。

學(xué)習(xí)效果：所布置的相同做作業(yè)完成情況表明，兩個班學(xué)生在基礎(chǔ)知識部分成績相近，但在知識運用上，（1）班學(xué)生對知識理解更加到位，能以問題為切點自主去探尋答案。

1.3.4 并發(fā)癥評估：記錄呼吸抑制、穿刺部位有無血腫、感染、內(nèi)臟損傷，術(shù)中有無惡心、嘔吐、低血壓、局麻藥毒性反應(yīng)及術(shù)后有無穿刺部位疼痛、皮膚瘙癢、尿潴留等。

1.3.5 患者及外科醫(yī)生滿意度評估：在手術(shù)結(jié)束時，通過數(shù)字分類量表評估患者和外科醫(yī)生的滿意度情況，0-差、1-一般、2-良好、3-優(yōu)秀。

2 結(jié) 果

兩組患者均在神經(jīng)阻滯下成功置入PD導(dǎo)管，成功率100%。

2.1 兩組患者術(shù)前情況比較：兩組患者術(shù)前年齡、性別、BMI、腎功能衰竭病因及既往其他系統(tǒng)疾病等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前情況比較

2.2 兩組患者術(shù)中疼痛強度評估：在手術(shù)前（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)開始10 min（T3）、手術(shù)開始30 min（T4）及手術(shù)結(jié)束（T5）時評估兩組患者疼痛強度，T1時，兩組患者疼痛評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2～T5時，相比于C組，T組疼痛評分降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中疼痛強度VAS評分（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)中疼痛強度VAS評分（分，±s）

注：*為P＜0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異。

參數(shù) C組（n＝73） T組（n＝73）T1 0.5±0.2 0.5±0.1 T2 1.5±0.3 0.8±0.1*T3 1.5±0.4 0.8±0.1*T4 1.8±0.3 0.6±0.1*T5 1.9±0.5 0.6±0.2*

2.3 兩組患者搶救性鎮(zhèn)痛評估：C組共15例搶救性鎮(zhèn)痛，T組共1例搶救性鎮(zhèn)痛；相比于C組，T組術(shù)中搶救性鎮(zhèn)痛人次明顯減少（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術(shù)中生命體征評估：在手術(shù)前（T1）、手術(shù)開始（T2）、手術(shù)開始10 min（T3）、手術(shù)開始30 min（T4）及手術(shù)結(jié)束（T5）兩組患者HR和無創(chuàng)BP無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)中生命體征評估（±s）

表3 兩組患者術(shù)中生命體征評估（±s）

注：P＜0.05,有統(tǒng)計學(xué)差異。

參數(shù) C組（n＝73） T組（n＝73）T1 BP（mmHg） 120.1±14.5 121.4±15.2 HR（次/min） 84.5±6.3 82.6±7.2 T2 BP（mmHg） 122.5±16.3 123.7±15.7 HR（次/min） 88.6±6.5 86.9±5.8 T3 BP（mmHg） 118.5±15.8 115.4±16.2 HR（次/min） 87.2±6.2 84.6±5.9 T4 BP（mmHg） 116.6±14.7 118.6±15.2 HR（次/min） 85.6±5.8 88.3±6.1 T5 BP（mmHg） 115.6±17.5 116.7±14.6 HR（次/min） 86.3±5.8 85.3±6.4

2.5 兩組患者并發(fā)癥評估：兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。呼吸抑制、穿刺部位有無血腫、感染、內(nèi)臟損傷，術(shù)中有無惡心、嘔吐、低血壓、局麻藥毒性反應(yīng)及術(shù)后有無穿刺部位疼痛、皮膚瘙癢、尿潴留。

表4 兩組患者并發(fā)癥評估（例）

2.6 患者及外科醫(yī)生滿意度評估：C組患者滿意度為2.2±0.2，T組患者滿意度為2.6±0.2；C組外科醫(yī)生滿意度為2.4±0.1，T組患者滿意度為2.7±0.3；相比于C組，T組患者及外科醫(yī)生滿意度增加（P＜0.05）。

3 討 論

本研究的資料顯示，超聲引導(dǎo)下腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯聯(lián)合TAP可作為ESRD患者開放性PD置管的一種有效麻醉方式。與一般人群相比，ESRD患者有更多的合并癥，包括高血壓、充血性心力衰竭、腦血管疾病、外周血管疾病、糖尿病和肺部疾?。?］。全身麻醉對血液動力學(xué)和呼吸系統(tǒng)有明顯的影響，對心肺功能差的ESRD患者可能無法很好地耐受［9-10］。在這個人群中，由于凝血功能障礙，椎管內(nèi)麻醉通常是禁忌證。局麻浸潤麻醉需要多次注射且存在阻滯不全，對患者來說可能更不舒服。因此，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉是此類患者的理想選擇。

TAP是一種區(qū)域麻醉技術(shù)，通過將局部麻醉藥注射在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面來阻斷腹壁神經(jīng)傳入［7］。前腹壁的中央部分由胸腰椎神經(jīng)腹側(cè)支支配。腹側(cè)支位于腹直肌深部，但位于后腹直肌腹側(cè)。腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯可用于中線切口鎮(zhèn)痛，對于位于下腹壁或更內(nèi)側(cè)的切口部位，可選擇腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯。TAP阻滯和/或腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果已經(jīng)得到了很好的證實［6-7］。相關(guān)研究也證實超聲引導(dǎo)下TAP阻滯鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于局麻藥浸潤，可作為ESRD患者PD置管手術(shù)的主要麻醉技術(shù)［8］。

術(shù)前確定切口位置是提供有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵。由于手術(shù)區(qū)域傾向于身體左側(cè)，本研究選擇左側(cè)腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯聯(lián)合TAP作為PD置管手術(shù)的一種麻醉方式。我們獲得了患者和外科醫(yī)生的高滿意度，只有1例患者需要搶救性局部麻醉。同時，這些患者在手術(shù)期間的血流動力學(xué)相對更穩(wěn)定。

綜上所述，腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯聯(lián)合TAP作為腹膜透析置管術(shù)的一種麻醉方式，安全有效，不增加手術(shù)并發(fā)癥，且優(yōu)于單純使用腹直肌后鞘神經(jīng)阻滯。