王傳海 馮濤 張建

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)累計(jì)的非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病，病因不明，臨床表現(xiàn)各異，最常累及肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)，以皮下型結(jié)節(jié)病為首發(fā)表現(xiàn)的多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病較為少見。現(xiàn)將我科診治的1例以皮下結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病報(bào)道如下。

病例資料

患者女性，49歲，主因“左上臂腫物進(jìn)行性增大2月”入院?；颊?月前無誘因出現(xiàn)左上臂腫物，約黃豆大小，伴局部脹痛，局部皮膚不發(fā)紅，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、憋氣，未予診治；左上臂腫物進(jìn)行性增大，疼痛程度較前加重，為進(jìn)一步診治以“左上臂腫物性質(zhì)待查”收入院。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。查體：體溫36.2 ℃，心率76次/分，呼吸17次/分，血壓109/76mmHg，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。左上臂可見直徑約4cm腫塊突出皮膚表面，按壓后有疼痛感，皮膚表面無紅腫，上臂活動(dòng)未受限。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血沉、CRP未見異常，結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)陰性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶正常。左上臂超聲：左上臂皮下脂肪層內(nèi)探及不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，形態(tài)呈蟹足樣，范圍約37mm×21mm×27mm，CDFI示低回聲內(nèi)未見血流信號(hào)，低回聲周邊脂肪層回聲增強(qiáng)。左上臂MRI：左上臂皮下脂肪層內(nèi)見一約4.05cm×2.19cm×3.61cm大小不規(guī)則異常信號(hào)，T2壓脂像呈高信號(hào)，T1像呈低信號(hào)，病灶邊緣清楚，部分累及皮下肌肉組織，病灶周圍輕度水腫，肱骨未見明顯異常信號(hào)。胸部CT：縱隔、雙側(cè)肺門區(qū)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者直徑約2cm，氣管支氣管未見明顯閉塞，雙肺野清晰，未見異常密度影(圖1)。后患者行“左上臂腫物切除術(shù)”，病理示：(左上臂)非干酪樣壞死性肉芽腫性炎，考慮結(jié)節(jié)病，抗酸染色(-)，請(qǐng)結(jié)合臨床除外特異性感染(圖2、3)。眼科檢查未見異常，心臟超聲、腹部超聲：左室舒張功能減低，射血分?jǐn)?shù)61%，脂肪肝，多發(fā)性肝囊腫。結(jié)合患者臨床、影像及病理結(jié)果，診斷考慮為結(jié)節(jié)病。給予潑尼松30mg qd口服，逐步減量。5月后復(fù)查胸部CT：縱隔、雙側(cè)肺門區(qū)見多發(fā)淋巴結(jié)，較前減小(圖4)。

圖1 胸部CT示雙側(cè)肺門、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié) 圖2、3 左上臂腫物病理示非干酪樣壞死性肉芽腫性炎(HE，圖2×100，圖3×400) 圖4 潑尼松治療5月后復(fù)查胸部CT示雙側(cè)肺門、縱隔腫大淋巴結(jié)較前減小。

討 論

結(jié)節(jié)病是一種以非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫為病理特征的肉芽腫性疾病，病因不明，可能與遺傳基因、感染、粉塵等有關(guān)，免疫因素在結(jié)節(jié)病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著非常重要作用[1]。

結(jié)節(jié)病幾乎可累及全身各個(gè)器官。肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)是最常見的受累器官，皮膚受累僅次其后，約見于9%～37%的結(jié)節(jié)病患者。皮下型結(jié)節(jié)病是皮膚結(jié)節(jié)病的一種少見類型，約占皮膚結(jié)節(jié)病的11.8%～16%[2-3]。皮下型結(jié)節(jié)病常表現(xiàn)為皮下實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約為0.5～2cm之間，質(zhì)地軟，呈膚色，伴有疼痛[4]。Mehrzad等[5]總結(jié)了2000-2019年間83例皮下型結(jié)節(jié)病患者，中位年齡51歲，78.3%(65/83)為女性患者，上肢和下肢是最常見的受累部位；在這些皮下型結(jié)節(jié)病患者中，胸部影像學(xué)常常發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肺臟受累，約占84.1%，其他器官伴隨累及，相對(duì)少見。因此，對(duì)于以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)評(píng)估有無其他器官累及，尤其是肺臟和胸內(nèi)淋巴結(jié)。

肺結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。干咳、胸悶、氣短、胸痛等是其常見癥狀，部分肺結(jié)節(jié)病以肺外器官受累為首發(fā)表現(xiàn)，缺乏呼吸系統(tǒng)癥狀，常常忽視評(píng)估有無肺累及。肺結(jié)節(jié)病最常見的肺外表現(xiàn)為皮膚受累，約占15%～25%[6]。我們這例患者就是以皮下結(jié)節(jié)為肺結(jié)節(jié)病的首發(fā)肺外表現(xiàn)，缺乏常見的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易導(dǎo)致肺部疾病漏診。因此，當(dāng)診斷肺結(jié)節(jié)病時(shí)，應(yīng)篩查有無其他組織(如皮膚、肝臟、胃腸道等)受累。肺結(jié)節(jié)病最常見的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為肺、胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，這常常需要經(jīng)支氣管鏡肺活檢或淋巴結(jié)活檢、開胸肺活檢等，有一定的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)合并皮膚等受累時(shí)，可以選擇這些淺表、易于活檢的部位獲取病理組織協(xié)助診斷。

結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)各異，影像學(xué)也易與感染、腫瘤等相混淆，因此結(jié)節(jié)病的診斷需要綜合判斷，在受累組織病理為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征，同時(shí)除外感染、異物、腫瘤等其他原因后方可確診。

結(jié)節(jié)病的治療需要根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累部位及其嚴(yán)重程度、患者治療意愿以及基礎(chǔ)疾病，制定個(gè)體化治療方案，部分結(jié)節(jié)病有一定的自愈傾向[7]。糖皮質(zhì)激素是目前治療結(jié)節(jié)病的首選藥物，但對(duì)糖皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥、劑量、療程及療效問題仍存在爭(zhēng)議，缺乏大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。也有單用或聯(lián)合免疫抑制劑、生物制劑治療結(jié)節(jié)病的報(bào)道[8-9]。

我們這例，皮下型結(jié)節(jié)病合并I期肺結(jié)節(jié)病，單用糖皮質(zhì)激素治療，皮膚病灶未見復(fù)發(fā)，肺臟、胸內(nèi)淋巴結(jié)復(fù)查胸部影像學(xué)較前好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

總之，對(duì)于以皮下結(jié)節(jié)為首發(fā)表現(xiàn)的結(jié)節(jié)病患者，應(yīng)常規(guī)行胸部影像學(xué)檢查評(píng)估有無淋巴結(jié)、肺臟累及，這對(duì)于結(jié)節(jié)病發(fā)生在少見科室如皮膚科、關(guān)節(jié)外科等尤為重要，早期識(shí)別，早期治療，防止誤診、漏診。