李亞軍 趙藝璞 馬利軍 閆秀文 況紅艷

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是以睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)上氣道塌陷，導(dǎo)致夜間間歇低氧血癥、睡眠片段化和白天嗜睡等癥狀為主要特征。而持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure CPAP)是OSA一線治療手段[1]。較好的CPAP治療依從性，能顯著減少呼吸事件、改善日間嗜睡癥狀、提高神經(jīng)認(rèn)知功能及減少交通事故的風(fēng)險(xiǎn)[2-6]；并對(duì)合并心血管疾病的OSA患者有益處[7-11]。因此，提高依從性是患者管理的一個(gè)重要方面。研究表明，3個(gè)月CPAP治療達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)依從性的患者僅有50%～60%[12-13]，較長(zhǎng)期依從性為40%～50%[14-15]，由此看出，依從性較低。而遠(yuǎn)程隨防能遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)使用數(shù)據(jù)并傳輸至醫(yī)療單元，及早發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行干預(yù)，有可能成為提高依從性的一種新方法。本文采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探討遠(yuǎn)程隨訪對(duì)患者依從性的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年1月～2019年5月在呼吸睡眠診療中心，初次診斷為中重度并愿意接受CPAP 治療的成人(年齡>18歲)作為研究對(duì)象，用隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對(duì)照組，每組各84名患者，兩組患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[16]診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)：咯血、肺大皰、氣胸或縱隔氣腫、復(fù)發(fā)性鼻竇炎、中耳炎、血壓過低或明顯的循環(huán)血量不足者；合并心肺疾病，腫瘤嚴(yán)重疾病等；重度失眠及焦慮抑郁等精神疾患者。患者一般信息(見表1)。

二、方法

1 干預(yù)方法

參與者診斷為中重度OSA后，再經(jīng)整夜手工壓力滴定，得出合適的呼吸機(jī)模式及壓力值。所有患者均使用同一品牌的呼吸機(jī)，包括全自動(dòng)單水平和全自動(dòng)雙水平呼吸機(jī)(BMC，GⅡ系列)。

對(duì)照組患者接受30分鐘的課程培訓(xùn)，內(nèi)容包括：1) OSA發(fā)病主要機(jī)制；2) 健康的生活方式，如戒煙，限酒，運(yùn)動(dòng)，飲食，避免過度勞累等；3) 使用呼吸機(jī)的益處；4) 呼吸機(jī)使用方法的講解和演示(面罩的正確佩戴，呼吸的清潔保養(yǎng)，加濕器的使用及檔位的調(diào)節(jié)，呼吸機(jī)位置的擺放)；5) 呼吸機(jī)使用過程中副作用(口鼻干燥，面罩的漏氣，呼吸機(jī)噪音，胃脹氣，胸悶，幽閉綜合征等)及應(yīng)對(duì)措施。并告知患者及家屬在使用過程中如有問題，可電話咨詢或來院就診。所有患者1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月來睡眠中心復(fù)診，由專門一名副高職稱睡眠醫(yī)師負(fù)責(zé)接診；護(hù)士下載呼吸機(jī)內(nèi)存卡的信息，再根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行指導(dǎo)。

觀察組接受同樣的呼吸機(jī)培訓(xùn)課程，但所使用的呼吸機(jī)內(nèi)置數(shù)據(jù)記錄和傳輸模塊，數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)上傳至云平臺(tái)(BMC，健康管理云)。云平臺(tái)包括醫(yī)院端和患者端APP，均能查看使用信息。醫(yī)院端APP可每天查看數(shù)據(jù)，如出現(xiàn)情況之一(1、連續(xù)2天沒有使用數(shù)據(jù)；2、連續(xù)2晚使用時(shí)間都<4h；3、連續(xù)2晚漏氣量>30L/min；4、連續(xù)5天R-AHI>15)就會(huì)與患者聯(lián)系，找出并解決問題以保證呼吸機(jī)使用。也告知患者及家屬在使用過程中遇到問題，可電話咨詢或來院就診，6個(gè)月后睡眠中心復(fù)診。

2 評(píng)估方法

1) 收集基線時(shí)患者人口學(xué)和臨床特征。2) 在入組時(shí)和隨訪結(jié)束6個(gè)月后填寫ESS量表和FOSQ-10問卷。Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)是一種建立良好的日間嗜睡自我報(bào)告測(cè)量方法。在8個(gè)項(xiàng)目中，受訪者被要求評(píng)價(jià)在日常生活中打瞌睡的可能性，從0(從不打瞌睡)～3(很可能打瞌睡)，得分越高，日間嗜睡越嚴(yán)重。總分從0分～24分，10分表明臨床上明顯的日間嗜睡[17]。嗜睡及生活質(zhì)量問卷(Functional outcomes of sleep questionnaire，F(xiàn)OSQ)被設(shè)計(jì)用來評(píng)估睡眠對(duì)進(jìn)行日?；顒?dòng)能力的影響[18]，2009年開發(fā)的一個(gè)簡(jiǎn)化版本(FOSQ-10)從原始FOSQ-30的每個(gè)子量表中選擇10個(gè)題項(xiàng)。這10個(gè)題項(xiàng)分布在5個(gè)子量表中，分別是：一般生產(chǎn)力(2個(gè)條目)、活動(dòng)水平(3個(gè)條目)、警覺性(3個(gè)條目)、社會(huì)結(jié)局(1個(gè)條目)和性關(guān)系(1個(gè)條目)。題目的等級(jí)是1～4級(jí)(1=極端困難，2=中等難度，3=輕微困難，4=沒有困難)，總分從5分～20分，分?jǐn)?shù)越高表明功能狀態(tài)越好[19]。3) 本文采用國(guó)際慣用依從性標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)療保險(xiǎn)依從性用來評(píng)估患者依從性，其定義為：在連續(xù)30天內(nèi)，使用天數(shù)≥70%且夜間使用時(shí)間≥4小時(shí)[20]。達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，稱為依從性好。4) 下載兩組患者呼吸機(jī)參數(shù)，包括平均使用時(shí)間、平均壓力值、漏氣量及R-AHI等，評(píng)估使用情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意。

結(jié) 果

一、一般資料

兩組分別納入84名患者，6個(gè)月后觀察組剩余78名患者，失訪6人，對(duì)照組剩余80名，失訪4人,兩組患者年齡及合并癥等一般資料比較無差異(見表1)。

表1 2組患者基本信息表

二、漏氣量、吸氣壓及 R-AHI

6個(gè)月后對(duì)照組和觀察組的漏氣量分別是9.30±17.18L/min，8.42±18.33L/min(t=1.417,P=0.159)；吸氣壓分別是 9.37±2.51cm，9.15±2.80cm(t=0.520,P=0.604)；R-AHI分別為3.58±3.54，3.21±3.62(t=0.649,P=0.517)；三組數(shù)據(jù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 CPAP治療6個(gè)月后的主要參數(shù)表

三、ESS及FOSQ-10得分情況

6個(gè)月后對(duì)照組和觀察組ESS得分分別是10.78±5.39，9.42±4.32(t=1.750,P=0.080)；FOSQ-10得分分別是13.95±4.35，14.40±6.11(t=-0.532,P=0.595)；兩組ESS及FOSQ-10得分比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是對(duì)照組和觀察組ESS及FOSQ-10得分與基線值前后自身對(duì)照，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 2組患者CPAP治療前后ESS及FOSQ-10得分比較

四、平均使用時(shí)間和醫(yī)療保險(xiǎn)依從性

對(duì)照組和觀察組平均使用時(shí)間分別是4.42±1.32h，5.02±1.45h，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.715,P=0.007)；對(duì)照組達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)依從性有38人(47.5%)，觀察組有51人(65.4%)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.874,P<0.001)。

討 論

觀察組平均使用時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)約0.6h，在使用時(shí)間上有顯著意義的；觀察組達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)依從性有51人(65.4%)，對(duì)照組有38人(47.5%)，依從性明顯高于對(duì)照組(χ2 =14.874,P=0.000)，這說明了遠(yuǎn)程隨訪提高了呼吸機(jī)使用依從性。遠(yuǎn)程隨訪云平臺(tái)有著強(qiáng)大的數(shù)據(jù)管理優(yōu)勢(shì)，每天收集觀察組呼吸機(jī)參數(shù)并進(jìn)行分析，識(shí)別出低于設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的患者，再由醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些患者實(shí)施干預(yù)，這就有效避免了呼吸機(jī)使用中斷或使用時(shí)間不足的情況發(fā)生。有研究表明呼吸機(jī)早期使用依從性能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期依從性，Budhiraja等[21]發(fā)現(xiàn)，CPAP治療的長(zhǎng)期依從性可以早在開始CPAP治療3天就可預(yù)測(cè)；有學(xué)者認(rèn)為在第一周內(nèi)就可以區(qū)分依從性好與差的患者[22-23]，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)1個(gè)月的依從性與3個(gè)月和6個(gè)月的依從性密切相關(guān)[24]。所以在使用呼吸機(jī)早期及時(shí)有效解決各種問題，開展綜合干預(yù)措施，就有可能就改變這類患者依從性。遠(yuǎn)程隨訪能較好的做到這一點(diǎn)，較早的識(shí)別出問題患者，并幫助其解決使用困擾。而對(duì)照組是第1、3、6月門診復(fù)診，獲取數(shù)據(jù)延遲，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)客觀評(píng)價(jià)呼吸機(jī)使用情況。即使患者遇到問題打電話咨詢，也是通過其主觀描述，得到一定的指導(dǎo)意見或建議，但這些意見或建議沒有基于客觀數(shù)據(jù)的支持，可能無法解決一些問題，就有可能導(dǎo)致呼吸機(jī)早期依從性的降低，進(jìn)而影響長(zhǎng)期的依從性。有些學(xué)者研究表明，遠(yuǎn)程隨訪相對(duì)于傳統(tǒng)隨訪，能提高依從性[25-26]；同樣有些研究證實(shí)，遠(yuǎn)程隨訪并不能提高患者的依從性[27-28]；這和選擇的人群、依從性的定義、隨訪時(shí)間、起始CPAP的算法和隨訪的患者的因素有關(guān)。本文對(duì)照組的平均使用時(shí)間是4.42±1.32h，相對(duì)其他研究呼吸機(jī)使用基線時(shí)間較長(zhǎng)，還能得出觀察組更長(zhǎng)的使用時(shí)間和更好的依從性，顯示了本研究的遠(yuǎn)程隨訪是有效的。

遠(yuǎn)程隨訪在節(jié)約勞動(dòng)時(shí)間和減少醫(yī)療開支上也得到有些學(xué)者的證實(shí)[28-29]，但同樣要注意到遠(yuǎn)程醫(yī)療依靠強(qiáng)大技術(shù)和數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，深刻的改變著就醫(yī)方式和醫(yī)患關(guān)系，在給患者提供便利的同時(shí)，也可能帶來了過度依賴技術(shù)和非人性化醫(yī)療護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)；還可能因?yàn)檫@種虛擬的關(guān)系涉及到緊急事務(wù)處理流程及包括隱私在內(nèi)的法律問題等；這些問題都需要進(jìn)一步考慮和改進(jìn)。

綜上所述，遠(yuǎn)程隨訪能提高OSA患者呼吸機(jī)使用的依從性。