王正 左玉強(qiáng) 王曉彤 孟愛(ài)宏

慢性阻塞性肺疾病(以下簡(jiǎn)稱：慢阻肺)是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的一種慢性肺部疾病，其主要特征為持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限，患者多是由于明顯暴露于有害顆?；驓怏w導(dǎo)致氣道和(或)肺泡異常[1-2]。慢阻肺可引起患者活動(dòng)耐力下降及呼吸困難，并影響患者日常生活能力及生活質(zhì)量[3-4]。研究表明，肺康復(fù)是一種高效、成熟的治療方法，可用于改善慢性肺部疾病患者相關(guān)的運(yùn)動(dòng)不耐受、生活質(zhì)量降低、四肢肌力降低，尤其是適用于慢阻肺患者[5]。但目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者肺康復(fù)訓(xùn)練頻次的研究鮮有報(bào)道，本研究旨在通過(guò)對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者使用不同頻次肺康復(fù)訓(xùn)練，以觀察不同頻次肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

一、一般資料

選取河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸科于2018年12月至2019年11月期間就診的穩(wěn)定期慢阻肺患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)；① 年齡≧40歲；② 診斷符合2018年慢性阻塞性肺疾病全球倡議(Global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③ 患者近4周內(nèi)病情穩(wěn)定；④ 患者神志清楚，能配合心肺功能檢測(cè)；④ 自愿接受電話隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者近4周內(nèi)有慢阻肺急性發(fā)作史；② 患者合并有嚴(yán)重心、肝、腎、神經(jīng)-肌肉等全身系統(tǒng)性疾?。虎?患者合并有精神疾患等無(wú)法配合心肺功能檢測(cè)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將78例患者隨機(jī)分為三組，其中對(duì)照組26例，治療一組26例，治療二組26例。研究中斷退出標(biāo)準(zhǔn)：① 患者出現(xiàn)慢阻肺急性加重癥狀而需入院治療者；② 患者出現(xiàn)嚴(yán)重全身性疾病而無(wú)法繼續(xù)配合者；③ 連續(xù)兩次無(wú)法與患者取得聯(lián)系者。最終納入64例患者，14例患者退出，其中對(duì)照組21例(男18例、女3例，年齡58～76)，治療一組23例(男21例，女2例，年齡57～74)，治療二組20例(男18例、女2例，年齡58～73)；三組患者性別構(gòu)成比、年齡間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.886、P=0.766、P均>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)且與所有患者簽署知情同意書。

二、方法

1 常規(guī)治療

所有患者均按照2018年GOLD指南[6]給予慢阻肺常規(guī)治療，包括藥物治療、家庭氧療、吸入治療和健康教育等。

2 肺康復(fù)訓(xùn)練

對(duì)照組患者僅應(yīng)用常規(guī)治療，治療組患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用“縮唇呼吸+腹式呼吸+空中踏車+拉伸起坐”等運(yùn)動(dòng)。治療一組患者，每日2次，治療二組患者，每日4次?？s唇呼吸：讓患者經(jīng)鼻吸氣，然后收縮口唇呈吹口哨樣進(jìn)行緩慢呼氣(吸呼比>1:2)，頻率為每分鐘7～10 次，每次訓(xùn)練15～20 min。腹式呼吸：患者取站位/坐位/平臥位，用鼻深吸氣，然后用口緩慢呼氣，頻率7～8 次/min、15～20 min/次?？罩刑ぼ嚕嚎罩兴嚕夯颊叻潘善脚P于床上，上身不動(dòng)，屈膝抬高下肢，兩小腿交替在空中做空踏自行車動(dòng)作，每次15個(gè)。拉伸起坐：患者平臥床上，雙手對(duì)稱拉住床兩邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，坐直動(dòng)作維持5秒鐘，然后再次重復(fù)上述動(dòng)作，每次10個(gè)。所有患者均于肺康復(fù)訓(xùn)練8周后進(jìn)行心肺功能檢測(cè)。

3 療效評(píng)估

指定一名醫(yī)師對(duì)所有患者每周進(jìn)行一次電話回訪，重點(diǎn)回訪患者肺康復(fù)訓(xùn)練依從性，必要時(shí)給患者提供肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。分別在入組后、治療前及治療后對(duì)所有患者進(jìn)行肺功能檢查及相關(guān)指標(biāo)評(píng)估。肺功能檢查采用Omron HI-101型肺功能儀測(cè)量第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比(Forced expiratory volume in one second predicted,FEV1%)、COPD評(píng)估測(cè)試(COPD assesment test,CAT)、改良式醫(yī)學(xué)委員會(huì)呼吸困難量表(Modified medical research council dyspnea sacle,mMRC)和6分鐘步行距離(6 minute walk distance,6MWD)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、三組患者治療前基本資料比較

三組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、GOLD分級(jí)、FEV1%、CAT評(píng)分、mMRC評(píng)分和6MWD間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(見表1)。

表1 三組患者基線資料比較

二、三組患者治療后相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

經(jīng)過(guò)8周肺康復(fù)訓(xùn)練后，治療組患者FEV1%及mMRC較前改善，治療二組患者以上兩個(gè)指標(biāo)改善更明顯，三組患者FEV1及6MWD間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、P=0.009，均P<0.05)，組間比較結(jié)果顯示對(duì)照組與治療一組、治療二組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009、P=0.001，P=0.030、P=0.003；均P<0.05)，但治療一組和治療二組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.429、P=0.343，均P>0.05)；而CAT和mMRC在三組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.130、P=0.131，均P>0.05),但mMRC在對(duì)照組和治療二組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.045，P<0.05)(見表2)。

表2 康復(fù)治療后三組患者觀察指標(biāo)分析

三、三組患者治療前后相關(guān)治療對(duì)比分析

對(duì)照組患者FEV1%、CAT評(píng)分、6MWD和mMRC評(píng)分在治療前后間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.504、P=0.148，t=1.826、P=0.083，t=-1.778、P=0.091，t=0.295、P=0.771；均P>0.05)；治療一組、治療二組患者治療后FEV1%、CAT評(píng)分和6MWD均較前改善，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-31.843、P=0.000，t=2.676、P=0.014，t=-4.859、P=0.000；t=-30.513、P=0.000，t=5.871、P=0.000，t=-24.515、P=0.000；均P<0.05)，但mMRC僅在治療二組治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.327、P=0.004，P<0.05)，而對(duì)照組及治療一組治療前后間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.295、P=0.771，t=1.417、P=0.171；均P>0.05)。

討 論

肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者的作用 據(jù)WHO估計(jì)，到2030年，慢阻肺將成為全球第3大死亡原因，而目前我國(guó)慢阻肺患者總?cè)藬?shù)接近1億人[7-8]。多數(shù)研究表明，肺康復(fù)可以提高慢阻肺患者肌力，有效改善患者癥狀[9]。因此，自2016年開始，GOLD開始推薦肺康復(fù)作為穩(wěn)定期慢阻肺患者的干預(yù)措施[8]。目前多數(shù)研究集中在肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)耐力的影響，而不同頻次肺康復(fù)，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量的改善效果是否與頻次有關(guān)，目前尚不得而知。

不同頻次肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能影響分析 本研究結(jié)果顯示，三組患者在肺康復(fù)訓(xùn)練前患者性別、年齡、BMI、吸煙史、GOLD分級(jí)、FEV1%、CAT評(píng)分、6MWD和mMRC評(píng)分間均不存在顯著性差異(均P>0.05)，提示三組患者具有較好的可比性。經(jīng)8周后，F(xiàn)EV1%在三組患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間兩兩比較顯示，治療一組、治療二組患者與對(duì)照組比較，改善明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而治療一組、治療二組患者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；此況與相關(guān)報(bào)道[10-11]相符，提示通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練，可以有效提高呼吸相關(guān)肌肉的耐力，但由于慢阻肺患者合并有肺實(shí)質(zhì)的損傷與氣道功能下降，通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練可以得到一定程度的改善，但因其可逆性改善較差，故不同頻率肺康復(fù)訓(xùn)練的結(jié)果間差異不顯著。

不同頻次肺康復(fù)對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)耐力影響分析 mMRC評(píng)分和CAT是GOLD推薦的評(píng)估慢阻肺患者呼吸困難、癥狀和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示三組患者治療前、后,mMRC評(píng)分改變無(wú)顯著差異，且對(duì)照組、治療一組患者在治療前、后間，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅治療二組患者治療后較前改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與黃斐斐等[13]研究結(jié)果類似，但與部分學(xué)者[14-15]研究結(jié)果不同；此況可能原因在于mMRC為半定量評(píng)價(jià)指標(biāo)，量表等級(jí)偏少，而患者由于肺康復(fù)治療時(shí)間較短，難以在較短時(shí)間內(nèi)改善患者疾病的病理學(xué)狀態(tài)所致。有研究顯示，CAT評(píng)分與慢阻肺患者的呼吸困難、咳嗽，有很好的相關(guān)性，其反映患者平時(shí)的生活質(zhì)量，對(duì)于受教育程度低的人群，同樣具有較強(qiáng)的可操作性[8]。本研究結(jié)果顯示，盡管三組患者在肺康復(fù)前、后之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組患者治療后較治療前好轉(zhuǎn)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺康復(fù)可以增加患者呼吸肌耐力，改善患者生活質(zhì)量，這與鄭江南[8]等研究結(jié)果一致。本研究中，治療一組和治療二組患者經(jīng)過(guò)8周肺康復(fù)訓(xùn)練后，6MWD較前均增加，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與成國(guó)華等[16]研究結(jié)果一致，其機(jī)制可能是呼吸訓(xùn)練聯(lián)合“空中踏車”和“拉伸起坐”后增強(qiáng)患者四肢功能及運(yùn)動(dòng)耐力的作用更加顯著有關(guān)；盡管治療二組較治療一組高，但治療一組和治療二組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)頻次與6MWD改善程度間可能不存在線性相關(guān)或肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)達(dá)到一定訓(xùn)練量后患者的運(yùn)動(dòng)耐力改善速度有所降低。

綜上所述，肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量及日常生活質(zhì)量，不同頻次肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量改善效果不同，F(xiàn)EV1%、CAT和6MWD在肺康復(fù)治療后較前明顯好轉(zhuǎn)，總之，有關(guān)此方面的研究，今后還有待于進(jìn)一步探討。