關(guān)浩鋒 郭青云 劉東 裴夏南 王曉帥

新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓(PPHN)是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)常見(jiàn)危重癥，表現(xiàn)為機(jī)體持續(xù)缺氧和發(fā)紺，最終導(dǎo)致危及生命的循環(huán)、呼吸衰竭[1]。目前PPHN死亡率在不同國(guó)家和醫(yī)學(xué)中心有明顯的差異。美國(guó)Steurer等[2]研究顯示PPHN死亡率約7.3%，泰國(guó)的研究[3-4]顯示PPHN死亡率高達(dá)28.4%～39.5%。發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家新生兒預(yù)后存在巨大差異，原因可能是發(fā)展中國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差，引起疾病的高危因素更常見(jiàn)。而發(fā)達(dá)國(guó)家擁有現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，如吸入一氧化氮(iNO)、體外膜氧合(ECMO)和腎臟替代等治療，疾病并發(fā)癥發(fā)生率低[5]。本中心是地級(jí)市三甲醫(yī)院，未開(kāi)展新生兒iNO、ECMO及腎臟替代治療。本研究探討資源有限的醫(yī)療中心PPHN死亡的危險(xiǎn)因素，目的是尋求提高PPHN搶救成功率的方法。

資料與方法

一、一般資料

選擇2011年1月至2020年10月入住中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院NICU診斷PPHN的新生兒進(jìn)行回顧性分析，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒，(2)符合PPHN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)青紫型先天性心臟病、特發(fā)性PPHN，(2)病歷資料不全。最后共236例患者納入研究。本研究獲得中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1 臨床資料

通過(guò)醫(yī)院信息科病案查詢系統(tǒng)查詢符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，采集患兒性別、胎齡、出生體重、母親妊娠期疾病、生產(chǎn)方式、產(chǎn)房復(fù)蘇、病因、并發(fā)癥、最高氧合指數(shù)(OI)、心臟彩超、血壓、機(jī)械通氣模式、動(dòng)脈乳酸峰值濃度、治療用藥等信息。

2 分組

根據(jù)患兒存活情況分為觀察組(死亡組)和對(duì)照組(存活組)，分析死亡的危險(xiǎn)因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或精確四格表法檢驗(yàn)。單因素分析中P<0.1的變量納入二元Logistic回歸分析模型中，并計(jì)算OR值及95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本資料

236例新生兒中男136例(57.6%)，女100例(42.4%)，早產(chǎn)兒66例(28.0%)，足月兒170(72.0%)例，低出生體重兒72例(30.5%)，其中25例死亡，死亡率為10.6%(95%CI：6.6%～14.5%)。

二、PPHN死亡的危險(xiǎn)因素分析

1 單因素分析

采用單因素分析篩選PPHN死亡的危險(xiǎn)因素，包括性別、是否早產(chǎn)兒、低出生體重兒、母親妊娠期疾病、生產(chǎn)方式、產(chǎn)房復(fù)蘇、病因、并發(fā)癥、最高OI、心臟彩超參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、機(jī)械通氣模式、治療用藥等信息。單因素分析發(fā)現(xiàn)胎糞吸入綜合征(MAS)，OI≥16，急性腎損傷(AKI)，低血壓是死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表1)。

表1 單因素分析PPHN死亡的危險(xiǎn)因素[n(%)]

2 二元Logistic回歸分析

以單因素分析P<0.1為界，將變量(MAS，OI≥16，AKI，低血壓)納入二元回歸分析模型，結(jié)果表明，OI≥16(OR=4.316；95%CI：1.209～15.415)、AKI(OR=8.656；95%CI：3.062～24.472)和低血壓(OR=2.874；95%CI：1.092～7.563)是PPHN死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)(表2)。

表2 二元Logistic回歸分析PPHN死亡的危險(xiǎn)因素

討 論

PPHN是指生后肺血管阻力持續(xù)性增高，使由胎兒型循環(huán)過(guò)渡至正?！俺扇恕毙脱h(huán)發(fā)生障礙，而引起的心房和(或)動(dòng)脈導(dǎo)管水平血液的右向左分流，臨床出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥等癥狀。本研究顯示PPHN的死亡率為10.6%，明顯高于美國(guó)加州2005至2012年P(guān)PHN死亡率(7.3%)[2]。因此需積極探索有效的措施減少PPHN的死亡率。資料[7]顯示在所有呼吸衰竭新生兒中伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓的比例可高達(dá)10%，所以在管理呼吸衰竭患兒時(shí)候，需重視肺動(dòng)脈高壓的早期識(shí)別并進(jìn)行積極的處理，避免嚴(yán)重PPHN的發(fā)生。

本中心大部分病例是繼發(fā)于肺實(shí)質(zhì)疾病，MAS、RDS、肺炎等，肺部疾病引起缺氧、酸中毒、肺泡不張及過(guò)度膨脹使肺血管阻力增高，肺血流減少，導(dǎo)致通氣-血流(V/Q)失調(diào)引起低氧血癥。OI 可評(píng)估新生兒低氧性呼吸衰竭的嚴(yán)重程度，與預(yù)后密切相關(guān)，重度呼吸窘迫綜合征的OI≥16.0[8]。黃靜等[9]研究顯示監(jiān)測(cè)新生兒病程中的OI值可為診斷肺出血等嚴(yán)重并發(fā)癥提供早期診斷信息。OI值在PPHN中既反映了V/Q失調(diào)肺內(nèi)分流引起的低氧血癥，又反映了心臟右向左肺外分流引起的低氧血癥，是綜合評(píng)估呼吸循環(huán)直接和客觀指標(biāo)。Steurer等[2]研究提示嚴(yán)重PPHN是不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。2017年“新生兒肺動(dòng)脈高壓診治專家共識(shí)”[7]指出，在經(jīng)過(guò)充分的肺泡募集和肺復(fù)張措施，包括高頻振蕩通氣、表面活性物質(zhì)應(yīng)用后，OI>25是血管擴(kuò)張劑的適應(yīng)癥。iNO治療指南[10]提出存在 PPHN 的低氧性呼吸衰竭新生兒，OI≥16應(yīng)考慮 iNO治療。本研究顯示在沒(méi)有iNO條件下，OI≥16是PPHN死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示病情嚴(yán)重是死亡的危險(xiǎn)因素。OI≥16提示傳統(tǒng)治療可能無(wú)效，需要考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的醫(yī)療中心繼續(xù)搶救治療。

本研究顯示AKI和低血壓是PPHN死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Kamolvisit等[4]研究顯示PPHN患兒中AKI發(fā)生率約28.4%，AKI與死亡率顯著相關(guān)，建議對(duì)早期尿量減少新生兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。AKI的發(fā)生與低心輸出量、低血壓、低氧血癥引起腎缺血缺氧有關(guān)，也與PPHN患兒右心衰竭靜脈回流障礙影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)[11]。新生兒AKI常被低估，Shalaby等[12]報(bào)道NICU里AKI發(fā)生率高達(dá)56%，其與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。低血壓是嚴(yán)重PPHN的表現(xiàn)，通常與心輸出量下降、外周血管調(diào)節(jié)異常，心肌功能障礙和血容量不足有關(guān)[13]。循環(huán)由容量血管、血容量、右心、肺部與胸腔、左心、阻力血管、各器官微循環(huán)等多位點(diǎn)組成[14]。血流動(dòng)力學(xué)治療常需進(jìn)行全面的評(píng)估和多位點(diǎn)分析，考慮治療對(duì)各位點(diǎn)的影響及位點(diǎn)之間的匹配協(xié)調(diào)，從而進(jìn)行個(gè)體化血流動(dòng)力學(xué)管理以優(yōu)化循環(huán)的整體功能。部分PPHN存在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，同時(shí)影響右心、肺部、左心。整體心功能不全，雙心室的收縮、舒張和心室間的協(xié)調(diào)功能受影響[15]，V/Q嚴(yán)重失調(diào)，使PPHN患兒呼吸及循環(huán)極不穩(wěn)定。當(dāng)AKI出現(xiàn)液體超載、高鉀血癥、酸中毒等合并癥或低血壓出現(xiàn)組織灌注不足器官衰竭加重時(shí)均讓患兒的氧合及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，增加搶救難度。本中心尚未能開(kāi)展ECMO及腎臟替代治療，對(duì)于搶救合并AKI及低血壓新生兒難度極大。

綜上，對(duì)于資源有限的醫(yī)療中心，PPHN死亡率高。OI≥16、AKI和低血壓是PPHN死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)導(dǎo)致死亡的高危因素進(jìn)行早期評(píng)估、積極處理，必要時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)療中心可能降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。