張維 李奇穗 鄧長剛 余慶 王孝淋 黃薇 孫艷雨 袁婧

傳染病一直伴隨著人類文明的進(jìn)程，嚴(yán)重威脅人類的健康。其中結(jié)核病和艾滋病被認(rèn)為是全球重要的公共衛(wèi)生問題，及早發(fā)現(xiàn)、隔離、治療是控制傳染病疫情的有效方法。近年來，醫(yī)院感染管理在醫(yī)療質(zhì)量管理中占有重要地位；控制住院期間的醫(yī)院感染情況也是改善傳染病患者預(yù)后的重要因素。我院從2017年開始啟用醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息系統(tǒng)，為了解傳染病?？漆t(yī)院的醫(yī)院感染特點，有效控制醫(yī)院感染發(fā)生率，本文回顧性分析了我院2017-2019年所有住院患者的臨床資料及醫(yī)院感染情況；分析醫(yī)院感染發(fā)生率、構(gòu)成比及病原菌分布等特點，同時比較使用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息系統(tǒng)后2017-2019年醫(yī)院感染特點的變化，以便在臨床診療過程中更好的控制院感的發(fā)生。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年1月至2019年12月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心歌樂山院區(qū)住院治療患者中發(fā)生醫(yī)院感染的病例。醫(yī)院感染患者是通過醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息系統(tǒng)篩選出的住院患者,且符合醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

二、研究方法

符合醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例，按發(fā)生的時間年限進(jìn)行分組，比較2017年～2019年三年間的醫(yī)院感染率、感染部位構(gòu)成比、不同病種的感染率、病原菌分布及易感因素等是否存在差異。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、醫(yī)院感染率

2017年1月1日至2019年12月31日三年期間我院共收治傳染病住院患者33951例，其中發(fā)生醫(yī)院感染人數(shù)620例， 感染率1.8% (95%CI:1.7%～2.0%)，醫(yī)院感染682例次，感染例次率2%(95%CI:1.9%～2.2%)。2017年至2019年醫(yī)院感染率逐年下降，3年感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P=<0.001。具體(見表1)。

表1 2017—2019年醫(yī)院感染發(fā)生率

二、醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

在682例醫(yī)院感染患者中，下呼吸道感染的例數(shù)最多，達(dá) 60.4%(412 /682)，其次是泌尿道、皮膚軟組織及上呼吸道感染，分別為8.8%、7.3%和6.6%； 2017—2019年各部位感染構(gòu)成比比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,P>0.05(見表2)。

表2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成比

三、不同病種的醫(yī)院感染率

我院主要收治的傳染病為艾滋病和結(jié)核病患者，其中艾滋病院感發(fā)生率達(dá)4.4%，而除神經(jīng)系統(tǒng)外的結(jié)核病患者發(fā)生率僅1.2%。我院所有病種包括艾滋病、結(jié)核病、腫瘤及COPD等慢性病此三年間的院感發(fā)生率均逐年下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.05(見表3)。

表3 不同病種的醫(yī)院感染率

四、病原菌分布

在682例院感病例中，分離培養(yǎng)出病原菌219例，占總病例數(shù)的32.1%。在219例中，革蘭氏陽性菌30株(13.7%)，革蘭氏陰性菌118株(53.9%)；真菌71株(32.4%)。2019年鮑曼不動桿菌發(fā)生率明顯高于2017年和2018年，且檢出的13例鮑曼不動桿菌中有9例發(fā)生在ICU，占69.2%(9/13)。2017-2019三年間除鮑曼不動桿菌外，其余檢出的病原菌分布無明顯差異(P>0.05)，具體菌株分布(見表4)。

表4 不同病原菌分布情況

五、易感因素分析

682例醫(yī)院感染的患者中，免疫力低下為該類患者發(fā)生院感的主要危險因素，占 64.4%(439/682)，其次為長期使用抗生素占12.0%(82/682)和長期使用呼吸機(jī)占10%(68/682)；腫瘤放化療后、泌尿道插管、使用激素、中心靜脈插管等易感因素發(fā)生比例均不超過10% 。2017、2018和2019年三年間易感因素分布比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異P>0.05(見表5)。

表5 院感發(fā)生的危險因素

討 論

自2017年我院使用醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測信息系統(tǒng)以來，近3年的醫(yī)院感染率為2%，而2018年和2019年醫(yī)院感染率僅為1.8%和1.3%，呈逐年下降趨勢，且三年間院感發(fā)生率的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，明顯低于國內(nèi)一些醫(yī)院傳染科報道的醫(yī)院感染率[2]。該結(jié)果顯示醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)訪問、采集醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)、電子病歷管理系統(tǒng)(EMR)、實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)等相關(guān)軟件的數(shù)據(jù)，及時預(yù)警和提示，提高了醫(yī)務(wù)人員對院感的重視程度，并保持高度的警惕性，在工作中盡力避免或減少醫(yī)源性因素導(dǎo)致的傳播風(fēng)險，并加強(qiáng)了手衛(wèi)生、做好環(huán)境物表的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、合理應(yīng)用抗生素等，使我院院感發(fā)生率逐年下降且保持在較低水平。

本研究發(fā)現(xiàn)我院院內(nèi)感染患者的感染部位，在近三年間比較無明顯差異，均以下呼吸道感染居首，占60.4%，與其他醫(yī)院報道類似[3]。其次為泌尿道、皮膚軟組織及上呼吸道感染， 流行趨勢與國內(nèi)相關(guān)研究一致[4]。呼吸道感染在院內(nèi)感染中持續(xù)占據(jù)較大比重，主要與我院收治的病種有關(guān)，我院為傳染病醫(yī)院，以艾滋病和肺結(jié)核為主，艾滋病患者中也以呼吸系統(tǒng)感染者居多，常見有真菌肺炎、肺孢子菌肺炎等，該類病人多數(shù)都有咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，飛沫中含有大量的細(xì)菌，且室內(nèi)空氣不流通，病房溫暖潮濕的環(huán)境為細(xì)菌生長繁殖提供了條件[5]。一些侵襲性操作如氣管插管等也是導(dǎo)致呼吸道感染的危險因素[6]，且有研究顯示，氣管插管將削弱氣管與口咽間的天然屏障，促使含病原體的口咽處分泌物入肺進(jìn)而增加感染危險[7]。因此，須將下呼吸道、泌尿道作為院感的重點監(jiān)測部位。

本研究組的病例中艾滋病患者的院感發(fā)生率最高達(dá)4.4%，結(jié)核性腦膜炎次之為3.1%。主要原因為該類患者免疫力低下(占院感發(fā)生危險因素的64.6%)，合并各種機(jī)會性感染，且感染較重，需長時間使用廣譜抗菌藥物，致敏感菌殺滅，使耐藥菌株增加，同時破壞了菌群平衡，導(dǎo)致條件致病菌甚至多重耐藥菌感染[8]。而合并呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助通氣，亦增加了院感的發(fā)生率。結(jié)核性腦膜炎多伴有意識障礙，咳痰困難，增加吸入性肺炎風(fēng)險，不配合治療，久之易發(fā)生院內(nèi)感染，而小便失禁，需留置尿管等侵入性操作，這些無疑也增加了感染的機(jī)會[9]。因此需注意在選擇治療方案時盡可能避免不必要的措施，減少院感的發(fā)生[10]。在我院收治的各類疾病中近三年院感發(fā)生率均逐年下降，且三年間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明我院院感控制初顯成效。

本研究顯示我院近3年院感患者病原菌分離培養(yǎng)陽性率較低，為32.1%(219/682)，以革蘭氏陰性菌為主占53.9%(118/219)，與國內(nèi)相關(guān)研究一致[11]。檢出較多的細(xì)菌分別為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，多為條件致病菌，可能與抗菌藥物使用率及廣譜抗菌藥物使用有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示2017年和2018年鮑曼不動桿菌檢出率分別為6.9%和7.7%，兩者比較無明顯差異，但2019年其感染率明顯增多達(dá)25.5%，且主要發(fā)生在ICU患者中，占69.2%(9/13)，可能與我院近年來ICU病房住院床位數(shù)增加、收治患者增多有關(guān)，同時不排除ICU病房手衛(wèi)生執(zhí)行欠佳或與抗菌藥物的廣泛、長期使用有關(guān)。除革蘭氏陰性菌外，真菌感染也較多，占32.4%(71/219)，明顯高于非傳染性醫(yī)院院感比例[12]，可能與我院艾滋病及結(jié)核病患者免疫力低下、抗感染藥物使用比例高、侵入性操作多有關(guān)[13]。

總之，傳染病醫(yī)院院感發(fā)生率呈逐年下降趨勢，近3年院感發(fā)生率約為2%，但感染部位及病原菌分布等每年無明顯變化，均以下呼吸道感染及革蘭氏陰性菌多見。然而本文為回顧性分析，且病種相對較少，主要以艾滋病和結(jié)核病為主，對于其他傳染病的院感特點尚不清楚，尚需更多病種數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析驗證。