黃莉，譚祥平，司福德

（1.恩施州疾病預(yù)防控制中心，湖北 恩施；2.利川市疾病預(yù)防控制中心，湖北 利川；3.天津市薊州區(qū)疾病預(yù)防控制中心，天津）

0 引言

2019年12月起，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎病例，2020年1月30日，WHO 宣布將新型冠狀病毒感染的肺炎疫情列為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，2月11日，WHO 將該病毒正式命名為2019 冠狀病毒（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）[1-2]。1月28日，恩施州某地人民醫(yī)院確診1例病人，為武漢返鄉(xiāng)人員，在隨后的16 d內(nèi)，該地陸續(xù)發(fā)生了15例與該病例有直接或間接流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例?，F(xiàn)通過描述該起疫情發(fā)生、流行及傳播的過程，分析其危險(xiǎn)因素，為制定和完善防控策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 對象

對恩施州某地報(bào)告的一起新冠肺炎聚集性疫情進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查數(shù)據(jù)截止2020年2月18日，按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》對確診病例進(jìn)行判定[3]。

1.2 方法

參照國家衛(wèi)健委下發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第三版）》，流調(diào)內(nèi)容包括患者基本信息、發(fā)病就診經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測、暴露史、密切接觸者等信息；通過訪談醫(yī)生、查閱病歷資料來核實(shí)診斷；調(diào)查患者、家屬及其他知情人了解流行病學(xué)史[4]。將與15例確診病例有密切接觸或共同暴露史但未發(fā)病且核酸檢測結(jié)果為陰性的人員設(shè)置為對照組，研究危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將確診病例及其密切接觸者信息錄入Excel，對病例特征、臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、傳播情況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行整理分析。采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)算各危險(xiǎn)因素與新冠肺炎發(fā)生的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，用比值比（Odds Ratio,OR）和95%可信限（Confidence Interval,CI）表示，所有統(tǒng)計(jì)均使用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疫情概況

1月22日首例病例A 發(fā)病，2月11日最后1例發(fā)病。潛伏期最短2.5 d，最長11 d，中位數(shù)6 d；住院天數(shù)最短9 d，最長45 d，中位數(shù)14 d；有基礎(chǔ)性疾病8例，其中高血壓6例、支氣管炎2例、心臟病1例、肺結(jié)核1例。

2.2 臨床癥狀及分型

病例臨床癥狀以發(fā)熱、咳嗽為主，出現(xiàn)呼吸困難或呼吸窘迫綜合征者1例。臨床分型危重型1例、重型1例、普通型9例、輕型4例；重癥占13.33%、輕癥占86.67%。

2.3 傳播鏈調(diào)查

該起疫情起因?yàn)? 名武漢務(wù)工人員同車返鄉(xiāng)，其中3 人確診，后又通過共同生活、就醫(yī)、探視等方式相繼造成12 名密切接觸者發(fā)病，引發(fā)一起典型的農(nóng)村聚集性疫情。

病例A 自2019年3月到武漢打工，租住漢陽某小區(qū)，2020年1月22日與其侄女及3 名同鄉(xiāng)乘私家車返回恩施。病例B 為司機(jī)、病例A 坐副駕駛、其余三人坐后排，5 人均未佩戴口罩。病例A 在返鄉(xiāng)當(dāng)日有咳嗽癥狀，次日發(fā)熱伴頭痛，25日以新冠肺炎疑似病例收住入院，28日確診，2月2日轉(zhuǎn)入ICU，3月10日死亡。

病例B 回家后與父親共同生活，1月24日發(fā)病，其父親28日發(fā)??；1月25日病例B到村衛(wèi)生室就診，導(dǎo)致該村醫(yī)感染。

病例A 返鄉(xiāng)后，其長子（病例D）、愛人（病例E）、岳父（病例F）、妻弟（病例G）、岳祖母（病例H）和岳母（病例I）6 人在1月26日至2月5日相繼發(fā)病。病例F 因1月24日發(fā)生車禍與1月23日摔傷的病例L 同住當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院骨科某病房，導(dǎo)致病例L 和前往探視的朋友病例M 發(fā)病，病例L 感染后導(dǎo)致每日為其送飯的侄子病例O 發(fā)病。病例G 確診后，其年僅3歲的女兒與同為密接的奶奶同室隔離，在奶奶（病例I）2月6日確診后，該兒童2月11日發(fā)病并確診。

2.4 傳播鏈及代際情況

病例A 為漢返人員且在該起疫情中最早發(fā)病，可作為指示病例進(jìn)行代際分析。病例B 為司機(jī)，病例A 坐副駕駛，病例C 坐后排，返鄉(xiāng)途中病例A 已有咳嗽癥狀，在均未佩戴口罩的情況下高速上同車長達(dá)9 h，病例B 和C 分別在A 發(fā)病后2 d 和5 d 發(fā)病。已有研究證實(shí)呼吸道飛沫傳播是新冠病毒最主要的傳播方式，易感者通過吸入患者咳嗽、打噴嚏和說話產(chǎn)生的飛沫導(dǎo)致感染[5]，故推斷此二人為被病例A 感染的可能性大，但因病例B 和C 也常住武漢，亦不能排除在返鄉(xiāng)前已被感染的可能。

病例A 返鄉(xiāng)后與家人共同生活3 d，導(dǎo)致病例D～I(xiàn) 在無有效防護(hù)情況下相繼發(fā)病，其中病例I 在11 d 后發(fā)病，雖不能完全排除被病例D 感染的可能，但因病例A 在家中與病例D～I(xiàn) 有高頻率密切接觸，故將此6 人判定為病例A 直接傳播（二代病例）。

最終，判定一代病例1例、二代病例8例、三代病例3例、四代病例1例，無法區(qū)分2例。二代病例占病例總數(shù)的53.33%（8/15）。

2.5 危險(xiǎn)因素分析

病例A、B、C 有共同的密切接觸者，返鄉(xiāng)后他們又與各自家人密切接觸，直到病例A 隔離治療后第3 天當(dāng)?shù)夭砰_始對確診病例的密切接觸者進(jìn)行分批集中管理。將與15例確診病例有密切接觸或共同暴露史，未發(fā)病且核酸檢測為陰性的47 名人員作為對照組研究危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與病例共同生活、未正確佩戴口罩及近距離面對面交談OR值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 新冠肺炎病例對照研究結(jié)果

3 討論

2020年1月20日，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告，將新冠肺炎納入乙類傳染病并按甲類管理[6]。同時(shí)，鐘南山院士通過新聞發(fā)布會(huì)證實(shí)了新冠肺炎存在“人傳人”現(xiàn)象，病毒能夠?qū)崿F(xiàn)持續(xù)的人際傳播[6]。本起疫情的首例病例A 在返鄉(xiāng)途中即出現(xiàn)咳嗽癥狀，同車及返鄉(xiāng)后共同生活的家庭成員均未采取有效防護(hù)措施，直到1月25日病例A 隔離治療后家人才開始佩戴口罩，但已無法避免被感染的事實(shí)。據(jù)核實(shí)，該地對密切接觸者的集中管理從1月28日才開始，提示在疫情早期社會(huì)公眾對該疾病的傳染性和嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，存在對疫區(qū)返鄉(xiāng)人員追蹤不到位的情況。疫情流行期間主動(dòng)篩查和隔離病例及其密切接觸者非常重要，該地如能盡早對武漢返鄉(xiāng)人員進(jìn)行追蹤管理，對密切接觸者實(shí)施集中隔離，可有效減少二代病例，避免三代和四代病例發(fā)生。

病例K 為村醫(yī)，發(fā)病前沒有接診過除了病例B 以外的疑似和確診病例，診療過程中佩戴棉布口罩是導(dǎo)致被感染的主要原因。提示在重大傳染病疫情防控期間，個(gè)體診所和基層醫(yī)院是不可忽視的關(guān)鍵場所，行醫(yī)過程中應(yīng)全程正確佩戴一次性醫(yī)用口罩或外科口罩。

病例F 與病例L 在1月24～28日同住骨科某病房，此時(shí)病例F 已被感染，從而直接或間接造成病友L 及兩名探視發(fā)病，該3例病例與病例F 最后接觸日期為1月28日，發(fā)病前未與其他疑似和確診病例接觸。直到2月1日病例F 才出現(xiàn)癥狀，提示病例發(fā)病前3 天即存在傳染性。同時(shí)也說明如果醫(yī)護(hù)人員防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，措施不到位，陪護(hù)及探視頻繁出入醫(yī)院，導(dǎo)致院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)極大[5]。

病例N 因年幼與當(dāng)時(shí)未發(fā)病的病例I 同居一室實(shí)施集中隔離而被感染。提示在無法避免同室隔離的情況下，如何避免和減少因同室引發(fā)的續(xù)發(fā)感染也是應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問題。

經(jīng)病例對照研究發(fā)現(xiàn)與病例共同生活、未正確佩戴口罩、近距離面對面交談可能是導(dǎo)致發(fā)病的危險(xiǎn)因素，其中與病例共同生活不一定是真正意義上的危險(xiǎn)因素，因?yàn)樗w了近距離面對面交談的因素，如需證實(shí)同處一室單一的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步調(diào)查研究。無防護(hù)處理病人分泌物、不勤洗手和習(xí)慣觸摸面部雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能存在樣本量等因素影響不能完全排除。與病人同餐和同車無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有8 名密切接觸者未佩戴口罩，與病人同車（密閉私家車）達(dá)1 h 以上未被感染，提示還需進(jìn)一步的證據(jù)來評估該疾病通過氣溶膠傳播的可能性。