劉莉娜，蘇向輝

（新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院昌吉分院 內分泌科，新疆 昌吉）

0 引言

肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分，常伴有血糖、血脂、血尿酸等一系列代謝指標的異常，并與高血壓、冠心病、卒中、OSAHS、脂肪性肝炎、骨關節(jié)炎、部分腫瘤等密切相關。肥胖癥及其伴發(fā)癥嚴重影響患者身心健康、降低生活質量和預期壽命。對于重度肥胖的人群，單純生活方式干預和內科治療效果有限且易反彈。減重手術發(fā)展至今已有幾十年的歷史，目前已成為治療重度肥胖最有效和安全的方式，且能在持續(xù)減重的同時改善眾多與肥胖相關的慢性伴隨病及并發(fā)癥。

1 病歷資料

患者女性，31歲，漢族，以“體重持續(xù)增加29年”為訴入院?；颊咦杂左w型偏胖，隨年齡增長體重持續(xù)上漲，未予重視。3年前因體重增至150 kg 就診于新醫(yī)大五附院，診斷“單純性肥胖；垂體微腺瘤；高胰島素血癥；OSAHS”，給予二甲雙胍口服，并建議購買呼吸機。出院后患者因胃腸不適停用上述藥物且未再復查。近3年體重逐漸增長至200 kg，期間口服奧利司他未見療效。查體：T 36℃，P 82 次/min，R 18 次/min，BP 150/90 mmHg，身高176 cm，體重200 kg，腹圍163 cm，BMI 64.5 kg/m2。心肺腹（-），無紫紋、痤瘡、多毛、淤青、浮腫、滿月臉、水牛背及多血質。輔助檢查：血尿便常規(guī)、電解質、腎功、凝血、甲功、心肌酶譜、皮質醇、ACTH、24 h 尿游離皮質醇、醛固酮臥立位試驗、兒茶酚胺、性激素、生長激素、胰高血糖素、女性腫瘤標志物、病毒性肝炎均未見異常，詳見表1。心電圖、胸片、雙側腎上腺CT、心頸及婦科超聲未見異常。腹部超聲示重度脂肪肝；垂體MRI 示垂體微腺瘤；動態(tài)血壓示1 級高血壓；睡眠呼吸監(jiān)測示重度OSAHS。診斷：單純性肥胖；2 型糖尿??；高血壓病1 級（很高危）；脂肪性肝炎；OSAHS；高脂血癥；高尿酸血癥；肥胖相關性腎?。淮贵w微腺瘤。治療：飲食運動指導；利拉魯肽注射液0.6mg 每日1 次皮下注射，2周后增至1.8 mg；厄貝沙坦300 mg 每日1 次口服降壓、降低尿蛋白；阿托伐他汀鈣20 mg 每晚1 次口服調脂。院外患者堅持口服降壓調脂藥物，利拉魯肽皮下注射2 個月后體重減輕僅3 kg，自行停用。3 個月復查血壓、血脂達標，體重再次回彈至200 kg，建議行減重手術治療。后患者于新醫(yī)大一附院行“腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG）”，并于術后進行隨診。

表1 減重手術前后對比

2 討論

肥胖癥是由遺傳、環(huán)境、行為等多方面因素引起的，以體內脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加為特點的復雜慢性疾病，可引起多種嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)國內外尚未統(tǒng)一肥胖癥的診斷標準。我國目前沿用2003年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》，以BMI ≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖，≥32 kg/m2為中度肥胖，≥37 kg/m2為重度肥胖。最新數據顯示中國成人全身性肥胖患病率14%，腹型肥胖患病率31.5%，肥胖總人數已高居世界榜首[1]。

肥胖癥的治療強調以行為、飲食、運動為主的綜合治療，必要時用藥或手術[2]。繼發(fā)性肥胖癥應針對病因進行治療。本例患者BMI 為64.5 kg/m2，遠遠超過了重度肥胖的診斷標準，病史及相關輔助檢查及可排除繼發(fā)性肥胖并提示患者合并多個肥胖相關的伴隨病及并發(fā)癥：糖尿病、高血壓、脂肪性肝炎、OSAHS、高脂及高尿酸血癥、肥胖相關性腎病。常規(guī)的減重治療如控制飲食、運動及藥物在該患者均未獲得穩(wěn)定而持久的減重效果。近年來研究證實減重手術是安全、長期有效的治療重度肥胖和改善相關并發(fā)癥的重要手段，可改善患者生活質量并延長生命[3]。Barrichello s 等[4]對1990～2003年的文獻進行系統(tǒng)回顧和薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，減重手術后高脂血癥改善率大于70%，高血壓改善率達到78.5%，OSAHS 緩解率達到83.6%。中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019版）中的單純性肥胖病人手術適應證：BMI ≥37.5 kg/m2，建議積極手術；32.5 kg/m2≤BMI＜37.5 kg/m2，推薦手術；27.5 kg/m2≤BMI＜32.5 kg/m2，經改變生活方式和內科治療難以控制，且至少符合2 項代謝綜合征組分，或存在并發(fā)癥，綜合評估后可考慮手術[5]。該患者達到了手術治療的指征且無禁忌癥，經減重手術治療后，多次隨訪結果顯示：術后1年體重減輕39.5%、腹圍縮小22.7%；術后3 個月血糖、血壓、血脂、血尿酸、肝酶在未用藥情況下均恢復至正常；肥胖相關的腎臟損害在術后1年隨訪時尿蛋白已恢復正常、OSAHS 的程度亦明顯減輕；術后1年復查血糖、糖耐量、胰島素及C 肽釋放試驗，結果提示血糖及胰島功能得到了顯著改善。

減重手術可有效治療病態(tài)肥胖及其并發(fā)癥，不僅能有效減輕體重，更重要的改善代謝紊亂。其中胰島素抵抗和脂質過氧化的緩解或許對改善預后發(fā)揮了關鍵性作用。其機制除了限制食物的攝入和營養(yǎng)物質的吸收外，術后胃腸激素、食欲、腸道菌群組成及其代謝產物的改變均有所涉及，然而這些機制仍需證實[6]。越來越多的數據表明LSG 是一種有效的減重術式，具有技術要求低、并發(fā)癥少、安全性高且減重效果良好的優(yōu)勢，近年已迅速成為開展最多的減重術式[7]。它是以縮小胃容積為主的手術方式，切除胃底和胃大彎，有助于大幅減少食物的攝取，此外手術通過切除胃底降低其分泌的血漿饑餓激素的水平，從而降低食欲，改善代謝，該患者從此種術式中獲益較多[8]。LSG 可有效治療肥胖及代謝綜合征，近期效果顯著，具體的治療機制及長期療效仍需大樣本、長期的臨床隨訪證實。