鹿程

（解放軍第960 醫(yī)院泰安院區(qū)，山東 泰安）

0 引言

伴隨手術(shù)水平的明顯發(fā)展，新型植入物和其相應(yīng)使用的器械不斷增加運(yùn)用到手術(shù)當(dāng)中[1]。一般來(lái)說(shuō)是廠家供應(yīng)，也稱為外來(lái)手術(shù)器械。因?yàn)檫@種器械體重大、體積大，極易濕包，大部分外來(lái)器械和院內(nèi)物品同時(shí)進(jìn)行脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌，但是外來(lái)器械濕包率會(huì)顯著增長(zhǎng)，有時(shí)耽誤病人手術(shù)，同時(shí)加大了消毒供應(yīng)室的消毒費(fèi)用[2]。所以，中心通過(guò)分析原因?qū)ν鈦?lái)器械濕包率增長(zhǎng)給予研究討論和整理體會(huì)。

1 資料和方法

1.1 基本資料

醫(yī)院消毒供應(yīng)中心應(yīng)用的全自動(dòng)脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，對(duì)于外來(lái)器械的脈動(dòng)設(shè)置成4 次，滅菌溫度132 ℃，壓力0.2 MPa，滅菌15 min，干燥20 min。對(duì)于2018年度和2019年度消毒滅菌外來(lái)器械物品進(jìn)行消毒處理，2018年采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，2019年對(duì)于濕包問(wèn)題給予探討與處理。

1.2 濕包的判斷要求

使用“消毒技術(shù)規(guī)范”濕包的評(píng)價(jià)要求，也就是滅菌處理后的物品，包布應(yīng)需要干燥，消毒包裹含水量≤3%，若＞6%，包裹表面手感潮濕，有水滴或潮濕、明顯水漬、包外化學(xué)指示膠帶有水痕跡，就是濕包，包裹內(nèi)部水滴、水霧，敷料潮濕等情況也屬于濕包。

1.3 原因分析

物品包裝角度：包裝外來(lái)器械時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)生拒絕把一臺(tái)手術(shù)器械分為多個(gè)包裝，因此，工作人員因?yàn)槭∈掳谝黄?，?dǎo)致器械包過(guò)大過(guò)重30%；金屬器械件多且堆積，影響蒸氣穿透，從而造成冷凝水；包裝前器械干燥較差。

物品裝載角度：滅菌物品裝載不達(dá)標(biāo)，包間太擁擠，距離＜2.5cm；滅菌大型外來(lái)器械時(shí)，沒(méi)有增加干燥時(shí)間。

人員角度：消毒員工作沒(méi)有責(zé)任心，不能積極處理滅菌器排氣口過(guò)濾網(wǎng)的沉積物，不利于冷凝水排除；滅菌器預(yù)熱時(shí)間較小，蒸汽入室后，生成冷凝水而造成濕包。

無(wú)菌物品發(fā)放角度：滅菌后的物品因?yàn)槭中g(shù)室著急使用，不能及時(shí)對(duì)手術(shù)室講解，冷卻時(shí)間不夠，直接發(fā)放，溫度差異產(chǎn)生冷凝水。

1.4 整改方法

（1）制定外來(lái)器械的管理制度：嚴(yán)格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定外來(lái)器械的送達(dá)時(shí)間，除急診手術(shù)外，術(shù)者需要按照手術(shù)情況，告知器械公司把器械于術(shù)前1 d 送到消毒供應(yīng)中心。需要告知器械的數(shù)量、清洗、包裝的標(biāo)記等指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)特殊器械進(jìn)行有效的清洗、包裝、滅菌。此外，公司也應(yīng)該具有培訓(xùn)指導(dǎo)的義務(wù)[3]。

（2）規(guī)范包裝流程：包裝前對(duì)物品徹底干燥，可拆卸的需要拆卸，防止過(guò)多堆積，重物放置穩(wěn)定，每個(gè)外來(lái)器械包，均需要放入吸水紙，和手術(shù)醫(yī)生以及器械公司交流，在不損害器械性能的基礎(chǔ)上，把過(guò)大過(guò)重的器械分開(kāi)包裝，同時(shí)在外標(biāo)記，有利于手術(shù)醫(yī)生使用。外來(lái)器械包應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)體積30 cm×30 cm×50 cm，標(biāo)準(zhǔn)重量7 kg 的10%。

（3）確保蒸汽質(zhì)量與滅菌設(shè)備的性能：選擇飽和蒸汽，干燥超過(guò)97%。保持合理動(dòng)態(tài)壓力下送到滅菌柜中[4]。滅菌器及蒸汽發(fā)生器應(yīng)該給予功能檢測(cè)，若出現(xiàn)異常馬上修理維。若停電水氣，需要采取應(yīng)急預(yù)案。

（4）消毒工作者需要認(rèn)真遵守操作規(guī)范：（a）在每日滅菌前，應(yīng)該把供氣管路中的冷凝水全部清除。（b）滅菌器使用前需要預(yù)熱超過(guò)15 min，等到滅菌器柜室內(nèi)溫度保持40～60 ℃，壓力維持210 kPa 時(shí)，然后開(kāi)展B-D 試驗(yàn)或滅菌程序。（c）每日積極清理滅菌器過(guò)濾網(wǎng)，確保衛(wèi)生。（d）做好工作人員消毒滅菌知識(shí)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)待滅菌物品裝載標(biāo)準(zhǔn)，滅菌柜內(nèi)放置的物品應(yīng)該松緊適度，包和包間的距離應(yīng)該＞2.5 cm。加快蒸汽的穿透與干燥時(shí)的揮發(fā)。（e）盡可能地把外來(lái)器械與植入器械放在同一滅菌器中，每日下午集中滅菌，同時(shí)適度增加干燥時(shí)間，可調(diào)節(jié)成15～18 min[5]。

（5）遵守?zé)o菌物品發(fā)放的質(zhì)量要求：做好對(duì)無(wú)菌物品的及時(shí)確認(rèn)和手術(shù)室積極交流協(xié)商，非急診手術(shù)外來(lái)器械包應(yīng)該在消毒供應(yīng)中心徹底冷卻后，送到手術(shù)室。

（6）日常檢查：加強(qiáng)質(zhì)控小組對(duì)消毒供應(yīng)中心各項(xiàng)工作的日常檢查，落實(shí)滅菌工作的質(zhì)控管理，強(qiáng)化外來(lái)手術(shù)器械的管理，創(chuàng)立濕包產(chǎn)生率記錄表，具體分為：時(shí)間、濕包名稱、濕包的外觀、濕包放置在滅菌器部位、設(shè)備干燥時(shí)間、物品冷卻時(shí)間、卸載物品的位置、包裝情況、裝載情況等，積極填寫濕包記錄，對(duì)每件濕包的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，按時(shí)對(duì)濕包產(chǎn)生率數(shù)據(jù)給予分析比較，針對(duì)濕包出現(xiàn)的可能因素，進(jìn)行科學(xué)合理控制方法，保證潮濕的器械包不會(huì)在消毒供應(yīng)中心發(fā)出[6]。

1.5 療效判斷

由質(zhì)控小組隊(duì)消毒供應(yīng)中心的護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，共100 分，對(duì)每天濕包發(fā)生率給予對(duì)比。

1.6 數(shù)據(jù)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異較大，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩個(gè)時(shí)間段給予比較，2019年度護(hù)理工作質(zhì)量以及每日濕包發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 兩個(gè)時(shí)間段的工作效果比較（）

表1 兩個(gè)時(shí)間段的工作效果比較（）

3 討論

消毒供應(yīng)中心每周組織工作人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守外來(lái)器械回收、清洗、包裝、消毒滅菌、儲(chǔ)存發(fā)放崗位的操作步驟與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，尤其是重視對(duì)消毒員的規(guī)范化培訓(xùn)，提高責(zé)任心、增強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)能力；修訂完善外來(lái)器械的管理制度；做好供氣部門以及和臨床相關(guān)科室的交流協(xié)調(diào)；做好對(duì)設(shè)備的檢查，顯著控制了外來(lái)器械的濕包情況。對(duì)手術(shù)器械的滅菌效果與手術(shù)效果以及院內(nèi)感染的情況等都存在直接的相關(guān)性。當(dāng)前醫(yī)院對(duì)集中供應(yīng)的手術(shù)器械一般采用壓力蒸汽進(jìn)行滅菌，整體滅菌效果比較理想，且滅菌速度快，能及時(shí)保證手術(shù)的需要，同時(shí)對(duì)于手術(shù)效果的較好保證。但同時(shí)，如果在滅菌處理中操作失誤，也極易產(chǎn)生濕包而直接影響手術(shù)效果，同時(shí)造成院內(nèi)感染等不良情況的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至直接對(duì)病人的生命安全造成威脅。加強(qiáng)對(duì)手術(shù)器械滅菌中發(fā)生濕包的原因探討，同時(shí)積極采取相應(yīng)的方法，發(fā)揮良好的臨床效果。濕包的出現(xiàn)主要由于滅菌過(guò)程中操作不當(dāng)，滅菌中裝載方式不科學(xué)與滅菌后無(wú)法嚴(yán)格按規(guī)定包裝或滅菌后器械無(wú)法充分冷卻等，需要器械滅菌過(guò)程中嚴(yán)格規(guī)范操作，在保證理想滅菌效果的同時(shí)，降低或防止?jié)癜某霈F(xiàn)。總之，濕包是由于消毒室工作者沒(méi)有規(guī)范操作行為以及設(shè)備、蒸汽等原因?qū)е?，?yīng)該高度關(guān)注。壓力蒸汽滅菌法屬于目前十分常用的消毒滅菌方式，濕包導(dǎo)致滅菌的屏障效果損害，導(dǎo)致滅菌不合格，不利于正常的醫(yī)療工作進(jìn)行，威脅病人的生命健康，會(huì)造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)成本加大[7-8]。按照以上總結(jié)的濕包原因，進(jìn)行針對(duì)性的處理解決，大量聽(tīng)取借鑒有關(guān)的管理方法，進(jìn)行科學(xué)化、嚴(yán)格化的管理，防止出現(xiàn)濕包，升高滅菌合格率，保證醫(yī)療質(zhì)量。