范方敬

（廣西賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 賀州）

0 引言

膽總管結(jié)石屬于常見、多發(fā)性疾病，患者表現(xiàn)為腹部不適、發(fā)熱等癥狀，其病因復(fù)雜，單純性藥物治療效果欠佳，還可能導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)、膽總管癌變，因此建議符合手術(shù)取石指征患者采取手術(shù)治療[1]。LC（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）是目前切除膽囊的主要方式，早期臨床上將膽囊合并膽總管結(jié)石作為腹腔鏡術(shù)禁忌證。但近些年外科醫(yī)師臨床經(jīng)驗積累及腹腔鏡技術(shù)不斷進步，腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石術(shù)逐漸得到了大家的認(rèn)可[2]。膽總管結(jié)石傳統(tǒng)開腹術(shù)無疑是創(chuàng)傷最大的，患者術(shù)后感染風(fēng)險更高、還需帶T 管、恢復(fù)過程也更加緩慢?，F(xiàn)就我院收治的膽總管結(jié)石患者的臨床手術(shù)治療資料進行歸納，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月至2020年12月我院收治的18例膽總管結(jié)石的患者納入觀察組，給予腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石手術(shù)治療。選擇同期收治的20例膽總管結(jié)石患者納入對照組，給予開腹膽總管切開取石術(shù)治療。兩組研究對象入組時均經(jīng)CT、超聲等確診，結(jié)石直徑1.2～2.2 cm。對照組：男女比例11:9；年齡42～67歲，平均（59.8±1.7）歲；單發(fā)結(jié)石5例、多發(fā)結(jié)石15例。觀察組：男女比例11:7；年齡42～67歲，平均（58.8±1.3）歲；單發(fā)結(jié)石3例、多發(fā)結(jié)石15例。兩組具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對照組為開腹取石術(shù)，仰臥位、全身麻醉，于右腹直肌切開皮膚、皮下組織，讓膽囊能充分暴露，切除膽囊。膽總管切開后以取石鉗取石。術(shù)畢留置腹腔引流管、T 型膽總管引流管，自T 型膽總管引流管注入生理鹽水100 mL，觀察未見膽總管切口瘺液，解除氣腹，縫合切口，術(shù)后積極抗感染。觀察組則采取腹腔鏡輔助膽道鏡下切開取石術(shù)，仰臥位、全身麻醉。以四孔法穿刺，氣腹后置入所用器械。在鏡下游離膽囊管，夾閉膽囊動脈、牽壓十二指腸，選擇無血管處游離、切開膽總管1.2～2.5 cm，電凝止血切口部位。經(jīng)操作孔將鴨嘴鉗置入，鏡下探查膽總管，以鴨嘴鉗將結(jié)石取出。緩緩置入纖維膽道鏡探查結(jié)石殘留情況，若存在殘留結(jié)石則以膽道鏡取石網(wǎng)籃取凈殘留結(jié)石。術(shù)畢，以生理鹽水將膽道沖洗干凈，腹腔引流管、T 型膽總管引流管，縫合切口，術(shù)后積極抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)用時、手術(shù)出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時間及住院時間等指標(biāo)。并發(fā)癥主要指切口感染、膽漏、腸黏連等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0 軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者手術(shù)用時（90.5±10.5）min、術(shù)后肛門排氣時間（15.6±2.3）h、及住院時間（6.2±0.8）d 均明顯短于對照組手術(shù)用時（98.3±11.3）min、術(shù)后肛門排氣時間（20.8±2.1）h、及住院時間（7.8±0.9）d，手術(shù)出血量（10.5±5.7）mL 明顯少于對照組手術(shù)出血量（20.5±7.2）mL，差異顯著（P＜0.05）；觀察組術(shù)后2 d 6例完全恢復(fù)、術(shù)后3 d 12例完全恢復(fù)，對照組術(shù)后2 d 5例完全恢復(fù)、術(shù)后3 d 10例完全恢復(fù)，術(shù)后4 d 5例完全恢復(fù)。觀察組完全恢復(fù)平均時間（2.1±0.3）d 明顯短于對照組恢復(fù)時間（3.2±0.8）d（P＜0.05）；觀察組出現(xiàn)1例切口感染，對照組出現(xiàn)3例切口感染，在及時有效處理后均順利出院。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.56% 明顯低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率15.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較較[,n(%)]

表1 兩組患者觀察指標(biāo)比較較[,n(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石屬于常見的一種膽道外科疾病，臨床表現(xiàn)也多種多樣，如膽總管梗阻、膽管炎等，在結(jié)石清理之前還會反復(fù)發(fā)作。膽道梗阻與病情進展速度、病情程度、膽道感染程度、肝臟受損、并發(fā)癥等有關(guān)[3]。早期患者臨床表現(xiàn)不突出，也容易被忽視，之后病情進展可表現(xiàn)出腹痛、門靜脈高壓癥、肝硬化、肝功能衰竭等，嚴(yán)重者還有生命危險。雖然膽總管結(jié)石并非惡性疾病，但其自身無法自愈，需及時采取干預(yù)措施，避免病情進展[4]。

臨床治療中選擇科學(xué)有效的取石方法是提高治愈率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。以往臨床外科主要選擇開腹取石術(shù)來治療膽總管結(jié)石患者，但開腹手術(shù)創(chuàng)傷極大、并發(fā)癥發(fā)生率也高，對患者恢復(fù)不利[5]。近些年臨床腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用不斷推進，其鏡下操作更加精細(xì)、準(zhǔn)確，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用，包括用于治療膽總管結(jié)石。腹腔鏡取石手術(shù)的主要優(yōu)勢在于：①無需開腹，能完整保留十二指腸乳頭結(jié)構(gòu)，避免其生理結(jié)構(gòu)被破壞[6]；②腹腔鏡輔助膽道鏡下手術(shù)取石操作范圍更大，取石范圍包括二級肝管、肝總管至十二指腸乳頭，并同時運用膽道鏡取石網(wǎng)籃徹底清除膽總管結(jié)石，因此結(jié)石清除率極高；③膽囊炎性反應(yīng)、泥沙樣結(jié)石殘留者留置T 管，能避免膽漏發(fā)生，還方便術(shù)后清洗膽道、T 管造影；④與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)對患者的損傷更小、術(shù)后并發(fā)癥問題更少[7]。目前，有關(guān)腹腔鏡、膽道鏡取石術(shù)的適應(yīng)證并未進行統(tǒng)一規(guī)定，一般認(rèn)為結(jié)石直徑1 cm 以上或4 個以上多發(fā)結(jié)石患者、囊管狹長或彎曲患者、膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石者可選用該術(shù)式[8]。在術(shù)中，膽道鏡能直接探查和評估膽管病變局部，在手術(shù)操作時也不會傷及機體正常組織，對胃腸道、膽總管的損傷比較小，手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)也快，尤其是對高齡患者更有益。同時，該手術(shù)下結(jié)石清除率高，避免結(jié)石殘留復(fù)發(fā)。本組研究結(jié)果表明，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間及住院時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后肛門排氣時間及腸道功能完全恢復(fù)時間更早，且并發(fā)癥也更少。

綜上所述，針對膽總管結(jié)石患者手術(shù)治療，可優(yōu)先選擇腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石術(shù)，能提高臨床治療效率，值得推廣使用。