劉堅(jiān)

（新疆烏魯木齊市米東區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

妊娠是一種生理過(guò)程，隨著妊娠周期增加，妊娠中晚期多項(xiàng)指標(biāo)與妊娠結(jié)局相關(guān)，為減少胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎膜早破、畸形等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育質(zhì)量提升，應(yīng)當(dāng)重視妊娠中晚期的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)[1]。除遺傳、子宮胎盤(pán)、免疫、感染等已經(jīng)被證實(shí)的因素外，內(nèi)分泌因素亦對(duì)妊娠結(jié)局有重要影響，故臨床需要敏感性與特異性均高的生化指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局[2]。D-D 是交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的特異性分析標(biāo)志物，對(duì)血栓性疾病的診斷有重要意義，相關(guān)研究指出，孕婦D-D 水平與妊娠合并心臟病、高血壓疾病及產(chǎn)后大出血等疾病有重要關(guān)聯(lián)[3]。為探討妊娠晚期D-D 變化對(duì)妊娠結(jié)局的影響，本研究對(duì)近年來(lái)于我院分娩的孕婦的臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在分析妊娠晚期D-D 異常升高和不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2019年3月至2020年3月于我院進(jìn)行產(chǎn)檢并分娩的1250例單胎妊娠孕婦患者為研究對(duì)象，以檢查的D-D值超過(guò)第90百分位點(diǎn)定義為異常升高，1250例研究對(duì)象D-D平均（383.15±25.12）ng/mL，第90百分位點(diǎn)定義為905.36ng/mL，將D-D值≥第90百分位數(shù)的孕婦納入升高組（n=125），D-D＜低90百分位數(shù)的孕婦設(shè)為對(duì)照組（n=1125）。觀察組年齡21～38歲，平均（25.36±3.14）歲，產(chǎn)次1～3次，平均（1.32±0.31）次，分娩孕周35～40周，平均（38.25±1.15）周，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～23kg/m2，平均（21.15±1.03）kg/m2。對(duì)照組年齡20～37歲，平均（24.95±3.13）歲，產(chǎn)次1～3次，平均（1.39±0.29）次，分娩孕周35～40周，平均（38.11±1.13）周，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～23 kg/m2，平均（21.21±1.13）kg/m2。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及家屬簽署知情同意書(shū)。②單胎妊娠。③臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、血液疾病病史。②近期服用影響纖溶活性、凝血功能的藥物。③妊娠糖尿病者。

1.2 方法

于孕晚期（≥34 周）時(shí)抽取孕婦空腹外周靜脈血，采用全自動(dòng)凝血儀經(jīng)免疫比濁法檢測(cè)孕婦D-D 值。將D-D 值超過(guò)第90 百分位點(diǎn)的數(shù)值定義為D-D 異常升高，將D-D 值≥第90 百分位數(shù)的孕婦納入升高組，D-D＜低90 百分位數(shù)的孕婦設(shè)為對(duì)照組，對(duì)升高組和對(duì)照組孕婦不良妊娠結(jié)局（包括早產(chǎn)、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、胎盤(pán)早剝、新生兒窒息、低出生體重兒等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局對(duì)比

升高組妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、重度子癇前期發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組產(chǎn)后出血發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦不良妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比

升高組低出生體重兒比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒平均體重、出生1 min Apgar 評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比[,n(%)]

表2 兩組新生兒結(jié)局對(duì)比[,n(%)]

3 討論

受晚婚晚育、社會(huì)壓力、飲食習(xí)慣改變等因素影響，高危妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害產(chǎn)婦及新生兒健康和生命安全。因此加強(qiáng)對(duì)妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)，制定預(yù)防性干預(yù)措施對(duì)改善妊娠結(jié)局，保障母兒圍產(chǎn)期安全有重要意義[4]。

血液高凝狀態(tài)是妊娠期婦女的重要特征之一，D-D 是凝血過(guò)程中形成的交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶水解作用下形成的降解產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶的重要指征，臨床常將該指標(biāo)作為血栓性疾病的診斷指標(biāo)。D-D 水平是診斷孕婦高凝狀態(tài)的重要因子，D-D 在血液中濃度的提升是對(duì)體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)激活的反映。凝血、纖溶兩大系統(tǒng)相輔相成，正常情況下人體凝血與纖溶呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而凝血功能亢進(jìn)是引起纖溶系統(tǒng)激活的重要因素，故通常認(rèn)為D-D 釋放越多，凝血功能越亢進(jìn)。妊娠婦女體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，尤其在妊娠中晚期這種變化更加明顯，妊娠晚期，孕產(chǎn)婦血液中多數(shù)凝血因子明顯增加，故隨妊娠周期增加，D-D 在血清中濃度也逐漸增加，凝血效應(yīng)增強(qiáng)，使孕產(chǎn)婦血液處于“高凝狀態(tài)”，這種狀態(tài)有利于產(chǎn)婦分娩后迅速止血，然而在各類不利因素影響下，也可能引發(fā)血栓性或出血性疾病[5]。

隨著妊娠進(jìn)展，胎盤(pán)局部缺血、絨毛壞死、滋養(yǎng)葉碎片脫落并進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)入肺循環(huán)系統(tǒng)時(shí)被溶解，并釋放大量凝血活酶，引發(fā)血管內(nèi)凝血，與此同時(shí)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)被激活，將子宮螺旋動(dòng)脈、靜脈竇內(nèi)血栓清除，并促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)與再生，這一過(guò)程也使得孕婦體內(nèi)D-D 水平不斷提升。相關(guān)研究指出，隨著妊娠期延長(zhǎng)，孕產(chǎn)婦體內(nèi)D-D 水平及纖維蛋白原水平均呈漸進(jìn)性增高，尤其是到孕晚期，孕婦體內(nèi)D-D 水平相較于非妊娠正常婦女顯著升高，使體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)[6]。本次研究中，考慮到孕晚期孕婦D-D 水平本就較非妊娠健康婦女明顯升高，應(yīng)用非妊娠婦女D-D 參考值進(jìn)行評(píng)估是不科學(xué)的，故將入組孕婦D-D 水平的第90 百分位點(diǎn)作為界定異常升高的分界點(diǎn)，即高于905.36 ng/mL 判定D-D 異常升高。

妊娠期婦女血液處于高凝狀態(tài)，這一生理變化利于產(chǎn)后迅速止血，同時(shí)繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)的啟動(dòng)可與高凝血狀態(tài)處于高水平的動(dòng)態(tài)平衡。但若過(guò)分高凝，打破了凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的平衡，則可能增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。相關(guān)研究指出，過(guò)分高凝狀態(tài)可導(dǎo)致抗凝及纖溶功能減弱，誘發(fā)靜脈血栓栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血等疾病，同時(shí)可能與妊娠高血壓、死胎、反復(fù)流程、死胎、早產(chǎn)等相關(guān)。本次研究中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期D-D 水平異常升高的孕婦發(fā)生妊娠期高血壓、早產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、重度子癇前期的概率明顯高于對(duì)照組，在新生兒結(jié)局方面，升高組低出生體重兒比例高于對(duì)照組，而兩組在產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒平均體重、出生1 min Apgar 評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率方面對(duì)比無(wú)顯著差異。提示妊娠晚期D-D 水平的異常升高確可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，對(duì)于妊娠D-D 水平高于905.36 ng/mL 的孕婦，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，降低不良結(jié)局的發(fā)生，然而對(duì)于該類人群是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療還待進(jìn)一步研究。