焦新民，韓紅偉

（新疆軍區(qū)總醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

感染性休克又被稱作膿毒性休克[1]。其死亡率已高達(dá)52%，成了ICU 患者的首位死亡因素[2]。這些年，醫(yī)療人員雖不斷對(duì)感染性休克的病理進(jìn)行探索，雖在營養(yǎng)支持、免疫方面、重癥監(jiān)護(hù)與抗生素治療等方面取得了進(jìn)步，但是感染性休克的病癥發(fā)生率與死亡率仍然極高。所以，探析導(dǎo)致感染性休克發(fā)生的影響因素，能夠有效減少感染性休克的死亡率，這對(duì)改善醫(yī)院治療感染性休克有深遠(yuǎn)影響。然而怎樣有效的使感染性休克的死亡率降低是所有醫(yī)療工作者研究的重難點(diǎn)。筆者回顧性分析2015年5月至2017年5月所收治的50例ICU 感染性休克患者，運(yùn)用多因素Logistic 回歸和單因素來對(duì)ICU 感染性休克病死危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，以期望為治療感染性休克患者提供依據(jù)。因此本文主要研究ICU 感染性休克患者病死危險(xiǎn)因素以及相應(yīng)的臨床方法，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2015年5月至2017年5月所收治的50例ICU 感染性休克患者作為研究對(duì)象。其中男29例，女21例，年齡30～90歲，平均（55.712.7）歲；有慢性病史者23例，其中慢性肝病2例、消化道潰瘍病1例、糖尿病10例、冠心病5例、慢性腎病3例、慢性阻塞性肺病2例。所有患者以及家屬對(duì)本次研究均有知情權(quán)且同意簽署知情書，本次研究在獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)后依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。

1.2 方法

將患者按照好轉(zhuǎn)存活、痊愈以及放棄后死亡或死亡者分為兩組，其中好轉(zhuǎn)存活、痊愈者多于28 d 為存活組，共21例；放棄后死亡或死亡者29例，為死亡組。通過記錄患者性別、年齡、慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ評(píng)分）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、急性生理學(xué)、既往病史以及生化指標(biāo)的比較，來對(duì)感染性休克死亡危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以1992年美國胸科學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有感染證據(jù)或高度懷疑感染。（2）滿足以下兩項(xiàng)者：①PCO2＜32mmHg 或 呼吸頻率＞20次/min；②心率＞90 次/min；③體溫＞38 ℃或＜36 ℃；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L 或＜4×109/L。（3）用20 mL/kg 液體復(fù)蘇后，平均動(dòng)脈壓＜65 mmHg 或血乳酸4 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 22.0 版本統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)檢驗(yàn)與分析，計(jì)量資料表示為（）、計(jì)數(shù)資料表示為（%），通過t和χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05 時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析情況

單因素分析共有12 個(gè)因素，根據(jù)分析結(jié)果顯示，感染性休克存活組與死亡組患者在年齡、SIRS 數(shù)目、APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS 數(shù)目、血液感染率、24 h 尿量、白蛋白、平均動(dòng)脈壓這些因素差異（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在性別、手術(shù)史、ICU 住院時(shí)間以及慢性病史這4 個(gè)因素方面，兩組比較，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

表1 關(guān)于ICU 感染性休克死亡危險(xiǎn)因素的分析（,%）

表1 關(guān)于ICU 感染性休克死亡危險(xiǎn)因素的分析（,%）

表2 關(guān)于ICU感染性休克死亡危險(xiǎn)因素單因素的分析以及其分布率（n,%）

2.2 多因素Logistic 回歸分析

將8 個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素在多因素非條件Logistic回歸分析中展開。分析結(jié)果顯示，感染性休克死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素是SIRS 數(shù)目、APACHE Ⅱ評(píng)分、MODS 數(shù)目以及白蛋白（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 關(guān)于ICU 感染性休克死亡危險(xiǎn)因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 ICU 感染性休克死亡率分析

感染性休克作為外科治療中車常見且治療難度較大的臨床綜合征，其臨床表現(xiàn)為心動(dòng)過快、神志不清、寒戰(zhàn)及發(fā)熱等[3]。其原因是由于患者體內(nèi)遭到病原微生物的入侵，使得炎性介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致引發(fā)全身效應(yīng)[4]。這些臨床表現(xiàn)也被稱為全身性炎癥反應(yīng)綜合征[5-6]。如果機(jī)體內(nèi)膿毒在持續(xù)擴(kuò)散，同時(shí)循環(huán)功能衰竭，則可能發(fā)生感染性休克現(xiàn)象[7]。

由于近年來臨床學(xué)者的不斷研究，關(guān)于了解感染性休克的發(fā)病病理以及在其抗菌藥物的治療、監(jiān)護(hù)治療等方面取得了重大進(jìn)步，盡管如此，感染性休克患者的病死率仍偏高。在本研究中，50例ICU 感染性休克患者中，多以中老年人為主，其中有29例死亡，死亡率為58%。因此，必須研究感染性休克死亡的危險(xiǎn)因素，以此為基礎(chǔ)為臨床治療和改善患者身體狀況提供具體治療思路。

3.2 感染性休克病死危險(xiǎn)因素分析

在本次研究中單因素與多因素Logistic 回歸分析相比，多因素Logistic 回歸分析能夠更加全面的認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)感染性休克死亡的危險(xiǎn)因素。在50例ICU 感染性休克患者中，依據(jù)存活多少來分析死亡危險(xiǎn)因素，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果無法進(jìn)入模型，這可能與患者構(gòu)成不同有聯(lián)系。而單因素分析結(jié)果中，年齡、24 h 尿量、血液感染和平均動(dòng)脈壓差異（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在單因素與多因素Logistic 回歸分析中，APACHE Ⅱ評(píng)分作為一種比較客觀的反映ICU 患者各項(xiàng)生理參數(shù)紊亂的程度數(shù)據(jù)，它是感染性休克死亡的保護(hù)因素（OR=0.48）。而MODS 數(shù)目（OR=2.35）和SIRS 數(shù)目（OR=1.81）則是感染性休克死亡的危險(xiǎn)因素，當(dāng)感染性休克患者體內(nèi)MODS 和SIRS合并時(shí)，則感染性休克患者死亡危險(xiǎn)系數(shù)將明顯增高。這是因?yàn)楫?dāng)患者遭到嚴(yán)重的傷害或者刺激時(shí)，會(huì)促進(jìn)炎因子失控性釋放，這時(shí)患者的機(jī)體處在一種高代謝的狀態(tài)，進(jìn)一步造成SIRS 的發(fā)生，最后進(jìn)展為MODS。所以，感染性休克臨床治療對(duì)策除了補(bǔ)充血容量、血管活性藥物、抗感染治療以及維持血壓以外，還要監(jiān)測(cè)SIRS 數(shù)目，注意感染性休克危險(xiǎn)因素的情況，以便治療相關(guān)器官功能。

在研究中可以看出，SIRS 數(shù)目和MODS 數(shù)目是感染性休克的危險(xiǎn)因素，而造成感染性休克患者死亡的危險(xiǎn)因素之一是降低后的白蛋白水平。這是因?yàn)榈鞍籽Y過低時(shí)，容易使全身組織水腫，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，并且感染又導(dǎo)致會(huì)進(jìn)一步加重低蛋白血癥，二者如此循環(huán)導(dǎo)致病情惡化。所以感染性休克患者可以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充生長因子以及蛋白質(zhì)，以此促進(jìn)合成代謝。

3.3 相應(yīng)臨床的治療措施

感染性休克在有明顯低血壓前，在數(shù)小時(shí)中心排出量會(huì)出現(xiàn)代償性增高，此時(shí)血壓會(huì)有輕微降低。由于病情的不斷發(fā)展，機(jī)體內(nèi)毛細(xì)血管會(huì)不斷滲漏，所以其循環(huán)血量則會(huì)顯著減少，這就使得機(jī)體內(nèi)的血管阻力大幅度降低。并且由于細(xì)胞代謝提供能量的氧與底物輸送利用過程中出現(xiàn)了障礙，所以才導(dǎo)致了休克情況的發(fā)生。所以患者能否存活，則與組織氧與存在障礙是否及時(shí)糾正有關(guān)。而MODS 數(shù)目和SIRS數(shù)目是感染性休克的危險(xiǎn)因素，二者合并將使得感染性休克患者死亡率增高。所以降低死亡率，則要重視感染預(yù)防工作。切斷各組織中發(fā)生惡循環(huán)的可能，盡最大程度保護(hù)各器官系統(tǒng)功能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)感染性癥狀發(fā)生時(shí)，要盡快在對(duì)器官功能的保護(hù)和支持下治療。做好基礎(chǔ)的治療工作，括給予補(bǔ)充血容量、對(duì)血管舒縮功能進(jìn)行調(diào)整、防止微循環(huán)瘀滯、糾正酸中毒、消除血細(xì)胞聚集以及維護(hù)重要臟器功能等[8]。如果感染性休克患者有不穩(wěn)定現(xiàn)象存在，此時(shí)應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)其血流動(dòng)力學(xué)狀況。所以，第一嚴(yán)格掌握操作過程中的各項(xiàng)指征，第二嚴(yán)格的開展無菌操作，第三遵循嚴(yán)格的無菌操作過程，第四對(duì)各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果采用動(dòng)態(tài)應(yīng)用思維，以高效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，積極預(yù)防其他置管所致的并發(fā)癥或?qū)Ч芨腥尽?/p>

綜上所述，感染性休克的根源是炎癥反應(yīng)失控，因此要積極調(diào)整炎癥反應(yīng)，在去除病因的基礎(chǔ)之上進(jìn)行綜合性的治療，這對(duì)于降低ICU 感染性患者的死亡率具有重要的意義。