黃舒涵，郁 磊，王 芳

（南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院，江蘇 無錫 214023）

有研究資料顯示，接受氣管插管及機械通氣的重癥患兒易因肺部及口咽部受到細菌感染而發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）[1-2]。有學者指出，清除患者氣管導(dǎo)管氣囊上的滯留物可有效降低其VAP的發(fā)生率[3]。樊華等[4]發(fā)現(xiàn)，采用氣流沖擊法清除患者氣管導(dǎo)管氣囊上的滯留物時其耐受度較高。相關(guān)研究的結(jié)果證實，采用改良式吸唾管配合氣流沖擊法清除成年患者氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的效果確切[5-6]。在本次研究中，筆者主要探討改良式吸唾管配合氣流沖擊法在清除小兒氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2019年3月至2020年5月期間某醫(yī)院重癥監(jiān)護室收治的40例患兒。本次研究對象的納入標準為：1）患兒接受氣管插管及機械通氣治療。2）患兒接受插管的時間≥48 h。3)患兒的家長對本次研究知情，并簽署了知情同意書。其排除標準為：1）參與本次研究前患有肺部感染。2）合并有急性呼吸窘迫綜合征或呼氣末正壓≥10 cmH20(1 cmH20=0.098 kPa)，吸氧濃度≥80%。3）合并有嚴重的肺大泡。4）血流動力學指標波動明顯。將這些患兒隨機平均分為參照組和研究組。在參照組患兒中，有男12例，女8例；其平均年齡為（6±5.03）歲。在研究組患兒中，有男11例，女9例；其平均年齡為（6±4.93）歲。兩組患兒的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)過該醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準。

1.2 方法

采用一次性吸痰管配合氣流沖擊法清除參照組患兒氣管導(dǎo)管氣囊上的滯留物，方法為：清理患兒氣道及口鼻中的分泌物，指導(dǎo)其取平臥位。在操作前30 min停止患兒進食及接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。將呼吸機模式設(shè)置為壓力控制模式。根據(jù)患兒的體質(zhì)量調(diào)整呼吸機的參數(shù)，壓力值不可超過35 cmH2O，將呼氣末正壓控制在5 cmH2O，將潮氣量設(shè)置為10 mL/kg[7-8]。操作者右手長按呼吸機上的吸氣屏氣鍵，讓患兒吸氣后屏氣，屏氣的時間為2 s。此時，呼吸機屏上壓力圖形的高位段上出現(xiàn)一條水平線。在2秒內(nèi)，用5 mL的注射器對患兒氣管導(dǎo)管的氣囊進行充氣及放氣操作，將氣囊上的分泌物沖向其口咽部。然后，用一次性吸痰管將患兒口咽部的分泌物吸除。操作期間，保持氣囊的壓力在安全范圍內(nèi)。采用改良式吸唾管配合氣流沖擊法清除研究組患兒氣管導(dǎo)管氣囊上的滯留物，方法為：使患兒保持正確的口型，清理其氣道及口鼻中的分泌物，指導(dǎo)其取平臥位。將呼吸機模式設(shè)置為壓力控制模式。根據(jù)患兒的體質(zhì)量調(diào)整呼吸機的參數(shù)，壓力值不可超過35 cmH2O，將呼氣末正壓控制在5 cmH2O，將潮氣量設(shè)置為10 mL/kg。操作者右手長按呼吸機上的吸氣屏氣鍵，讓患兒吸氣后屏氣，屏氣的時間為2 s。此時，呼吸機屏上壓力圖形的高位段上出現(xiàn)一條水平線。在2秒內(nèi)，用5 mL的注射器對患兒氣管導(dǎo)管的氣囊進行充氣及放氣的操作，將氣囊上的分泌物沖向其口咽部。用改良式吸唾管（由吉林大學口腔醫(yī)院修復(fù)科提供）撐開患兒的頰部，觀察其口咽部的情況。然后，將改良式吸唾管準確、迅速地插入患兒的口咽部，將其口咽部的分泌物吸除。操作期間，保持氣囊壓力在安全范圍內(nèi)。對兩組患兒實施操作的護理人員均接受培訓(xùn)及考核，且考核成績合格。

1.3 觀察指標

1）觀察兩組患兒VAP的發(fā)生率。VAP的臨床診斷標準為：⑴進行機械通氣的時間＞48 h。⑵胸片顯示胸部有浸潤性陰影。⑶出現(xiàn)肺實變典型體征。⑷肺部有濕啰音。⑸體溫＜36℃或＞38℃。⑹外周血白細胞的數(shù)量＜4×109/L或＞10×109/L。⑺氣管及支氣管內(nèi)有膿性分泌物。2）觀察兩組患兒分泌物的清除量。3）觀察兩組患兒分泌物中的菌種數(shù)。用痰液收集患兒的分泌物，對其分泌物進行細菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒VAP的發(fā)生率及清除分泌物的量

進行意向性分析得出，參照組患兒VAP的發(fā)生率為15%，研究組患兒VAP的發(fā)生率為10%。進行方案數(shù)據(jù)分析得出，參照組患兒VAP的發(fā)生率為10%，研究組患兒VAP的發(fā)生率為5%。研究組患兒分泌物的清除量為（25.97±1.12）mL，參照組患兒分泌物的清除量為（18.21±0.72）mL。進行意向性分析及方案數(shù)據(jù)分析得出，兩組患兒VAP的發(fā)生率相比，P＞0.05。研究組患兒分泌物的清除量多于參照組患兒，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患兒VAP的發(fā)生率及清除分泌物的量

2.2 在清除氣囊上滯留物的24h、48h及72h后兩組患兒分泌物中菌種數(shù)的比較

在清除氣囊上滯留物的24 h、48 h及72 h后，參照組患兒分泌物中的菌種數(shù)多于研究組患兒，P＜0.05。詳見表2。

表2 在清除氣囊上滯留物的24 h、48 h及72 h后兩組患兒分泌物中菌種數(shù)的比較（株，±s）

表2 在清除氣囊上滯留物的24 h、48 h及72 h后兩組患兒分泌物中菌種數(shù)的比較（株，±s）

時間點 組別 菌種數(shù) 革蘭陽性球菌革蘭陰性桿菌P值24 h 參照組(n=20)23±1.22 8±1.01 15±1.41 ＜0.001研究組(n=20)18±1.36 7±1.23 11±0.95 48 h 參照組(n=20)78±0.56 22±1.24 56±0.76 ＜0.001研究組(n=20)36±0.93 16±0.96 20±0.97 72 h 參照組(n=20)114±1.23 36±1.25 78±10.87 ＜0.001研究組(n=20)35±1.36 12±1.18 23±1.53

3 討論

接受氣管插管及機械通氣的重癥患兒發(fā)生VAP的主要原因是其肺部的生理屏障被破壞，受到革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌等細菌的感染[9-10]。采用有效的方法清除此類患兒氣管導(dǎo)管氣囊上的分泌物，可降低其VAP的發(fā)生率[11]。一次性吸痰管由塑料硅膠材料制成，難以準確、迅速地插入患兒的口咽部。改良式吸唾管由吉林大學口腔醫(yī)院修復(fù)科發(fā)明，由醫(yī)用PVC聚氯乙烯材料制成。改良式吸唾管由傳統(tǒng)吸唾管和可拆卸舌擋組成，具有刺激性小、使用者無過敏反應(yīng)等優(yōu)點。改良式吸唾管的舌擋內(nèi)埋有金屬定型絲，可根據(jù)患兒口腔的情況調(diào)節(jié)弧度，在吸走其口咽處分泌物的同時，可避免其舌或頰部發(fā)生損傷。本次研究的結(jié)果顯示，進行意向性分析及方案數(shù)據(jù)分析得出，兩組患兒VAP的發(fā)生率相比，P＞0.05。研究組患兒分泌物的清除量多于參照組患兒，P＜0.05。在清除氣囊上滯留物的24 h、48 h及72 h后，參照組患兒分泌物中的菌種數(shù)多于研究組患兒，P＜0.05。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因可能是，采用改良式吸唾管配合氣流沖擊法清除患兒氣管導(dǎo)管氣囊上的滯留物，可根據(jù)其口咽部的情況調(diào)節(jié)舌擋的弧度，清除其分泌物的效果較好，進而可減少對其進行吸痰操作的次數(shù)。

綜上所述，采用改良式吸唾管配合氣流沖擊法清除小兒氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物的效果顯著，且可降低其VAP的發(fā)生率。