劉 兵

（宜都市第二人民醫(yī)院外科，湖北 宜都 443311）

腦積水是指由于腦脊液吸收障礙、循環(huán)受阻或分泌過多，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)動力學(xué)指標異常改變，使腦室系統(tǒng)或蛛網(wǎng)膜下腔異常積聚腦脊液，進而導(dǎo)致顱內(nèi)局部水腫或全部水腫的一種疾病。此病患者的典型臨床表現(xiàn)是頭痛、下肢無力、尿失禁、起步或步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)、反應(yīng)遲鈍等。臨床上常采用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水。過去，臨床上在對腦積水患者進行腦室-腹腔分流術(shù)時通常對其側(cè)腦室三角區(qū)或額角實施穿刺，但易引起感染、出血、引流管堵塞等并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。為了降低腦積水患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，近年來臨床上主張在進行腦室-腹腔分流術(shù)時對患者的側(cè)腦室副三角區(qū)實施穿刺，以避開腦室的脈絡(luò)叢，提高手術(shù)的安全性[1]。本文主要是比較對腦積水患者進行腦室-腹腔分流術(shù)時選擇不同的側(cè)腦室穿刺位置對其臨床療效的影響。

1 資料和方法

1.1 基線資料

選取2018年10月至2019年10月期間我院收治的65例腦積水患者作為研究對象。其納入標準是：1）患有顱腦外傷或腦出血手術(shù)后繼發(fā)交通性腦積水，存在慢性顱內(nèi)高壓的癥狀，且接受腰穿釋放腦脊液后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；或患有正常顱壓性腦積水，存在精神障礙、記憶力減退、思維和動作緩慢、進行性癡呆、步態(tài)障礙等典型癥狀，且接受腰穿釋放腦脊液后癥狀明顯好轉(zhuǎn)；或因腫瘤、感染等引起慢性梗阻性腦積水，且通過手術(shù)無法切除病灶。2）進行頭顱CT檢查或MRI檢查可見腦室系統(tǒng)存在不同程度的擴大，且側(cè)腦室周圍有間質(zhì)水腫。3）具有進行腦室-腹腔分流術(shù)的指征。4）其家屬了解本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：1）存在急性顱內(nèi)高壓或由感染引起的發(fā)熱癥狀。2）腦脊液蛋白的水平超過正常值。3）腦室系統(tǒng)擴大，但進行評估認為手術(shù)后難以取得理想的療效。隨機將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=30）。在觀察組中，有男25例，女10例；其年齡為26～72歲，平均年齡為（45.65±5.62）歲。在對照組中，有男20例，女10例；其年齡為28～72歲，平均年齡為（47.52±5.65）歲。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

對兩組患者均進行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)中對觀察組患者的側(cè)腦室副三角區(qū)進行穿刺，方法是：對患者進行全身麻醉及氣管插管機械通氣，使其保持仰臥位，將頭部偏向左側(cè)并固定。對其進行頭顱CT檢查，根據(jù)腦室的最佳位置對基線進行重新定位，上移平行基線至最佳腦室層面。對中線到副三角區(qū)的距離進行測量，確定腦室穿刺點，并在穿刺點處放置電極片作為標記。再次對患者進行頭顱CT掃描，掃描時需充分掃描標記層面，調(diào)整定位標記和副三角區(qū)的位置，并延長定位點的水平線和垂直線。在定位點處縱行切開頭皮，實施切口旁皮下擴大游離處理，放置備用彈力閥門泵。用電鉆對顱骨進行鉆孔，對腦膜進行電凝并將其切開。以術(shù)前定位點的水平和垂直延長線作為參考，將分流管垂直于腦室端插入，出現(xiàn)突破感后拔除管芯，用長鑷夾持引流管，再向前深入3 cm。見腦脊液引流通暢后，對引流管的頭端進行固定[2]。在患者上腹部劍突下的肋緣旁縱行切開一個直切口，切開皮膚和皮下脂肪，剪開肌肉淺鞘，分離肌肉，剪開肌肉后鞘，暴露臟腹膜。剪開臟腹膜，打開腹腔。將患者的體位調(diào)整至頭低腳高位，沿著切口處的皮下脂肪做一條皮下隧道（隧道避免穿過女性患者的乳房），隧道經(jīng)鎖骨中外1/3部位穿至頭皮切口處。連接腦室端分流管和彈力閥門，保持彈力閥門具有良好的彈性。在腹腔內(nèi)放置腹腔端引流管（置管的長度為25 cm），固定后進行縫合荷包，最后依次關(guān)閉腹腔和顱腦[3]。以對照組患者的左側(cè)腦室三角區(qū)作為穿刺點對其實施腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)中使用可調(diào)壓式中壓分流管進行引流。麻醉方法及手術(shù)操作方法與觀察組患者相同。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（如腦室端引流管堵管、顱內(nèi)感染、硬膜下積液等）的發(fā)生率。術(shù)前及術(shù)后1年，比較兩組患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS） 的 評 分、Fugl-Meyer運動功能評定表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）的評分及世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF）的評分。NIHSS的總分為42分，患者的評分越高表示其神經(jīng)功能缺損越嚴重。FMA包括上肢運動功能和下肢運動功能兩個方面，總分為100分，患者的評分越高表示其運動功能越好。WHOQOL-BREF包括社會功能、心理健康、軀體健康、物質(zhì)生活等評分指標，總分為119分，患者的評分越高表示其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5.71%，對照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為23.33%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的NIHSS評分

術(shù)前，兩組患者的NIHSS評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的NIHSS評分（分，±s ）

表2 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的NIHSS評分（分，±s ）

組別 NIHSS評分術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=35） 26.00±4.24 12.63±5.37對照組（n=30） 26.36±4.32 17.66±5.45 t值 0.338 3.739 P值 0.736 ＜0.001

2.3 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的FMA評分及WHOQOLBREF評分

術(shù)前，兩組患者的FMA評分及WHOQOL-BREF評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年，觀察組患者的FMA評分和WHOQOL-BREF評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的FMA評分及WHOQOLBREF評分（分，±s ）

表3 對比術(shù)前及術(shù)后兩組患者的FMA評分及WHOQOLBREF評分（分，±s ）

組別 Fugl-Meyer評分 WHOQOL-BREF評分術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年觀察組（n=35）42.72±10.23 78.75±12.36 45.15±5.70 73.51±10.98對照組（n=30）42.75±10.64 65.38±11.39 46.16±5.53 62.23±10.77 t值 0.012 4.507 0.722 4.165 P值 0.991 ＜0.001 0.473 ＜0.001

3 討論

根據(jù)腦積水的發(fā)病機制，可將此病分為交通性腦積水和梗阻性腦積水。交通性腦積水患者的典型表現(xiàn)是大小便失禁、步態(tài)異常及進行性癡呆等，對其進行頭顱CT檢查可見腦室系統(tǒng)擴大，腦室周邊有低密度影；對其進行頭顱MRI檢查可見額角擴大，枕角出現(xiàn)間質(zhì)性水腫。梗阻性腦積水患者的典型表現(xiàn)是慢性顱內(nèi)壓增高，對其進行影像學(xué)檢查可見梗阻部位以上的腦室系統(tǒng)擴大。部分交通性腦積水患者和梗阻性腦積水患者的腰椎穿刺壓力可超過200 mmHg，部分患者的腰椎穿刺壓力正常（腰椎穿刺壓力正常的腦積水被稱為正常顱壓性腦積水）[4]。臨床上多采用腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水。對患者進行腦室-腹腔分流術(shù)時最常見的穿刺位置是腦室三角區(qū)和額角，但在這兩個區(qū)域進行穿刺均有一定的不足之處。臨床研究表明，腦室三角區(qū)的脈絡(luò)叢豐富，隨著治療時間的延長及腦脊液理化性質(zhì)的改變，脈絡(luò)叢易包裹住腦室端分流管，進而可導(dǎo)致分流管堵管。另外，腦室端分流管在被脈絡(luò)叢包裹后拔管較為困難，若強行拔管可能導(dǎo)致腦室出血，加重患者的病情[5]。與在腦室三角區(qū)進行穿刺相比，在額角進行穿刺可避開腦室脈絡(luò)叢，降低脈絡(luò)叢包裹分流管的幾率。但在該部位進行穿刺可延長手術(shù)路徑，需要在額角、耳后鎖骨上部位、腹腔等處做3～4個切口，從而可延長手術(shù)的時間，增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷[6]。對腦積水患者進行腦室-腹腔分流術(shù)時，選擇其側(cè)腦室副三角區(qū)進行穿刺能有效地避開腦室脈絡(luò)叢，防止腦室端分流管被脈絡(luò)叢包裹，還能縮短手術(shù)路徑，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，對腦積水患者進行腦室-腹腔分流術(shù)時，與對其側(cè)腦室三角區(qū)進行穿刺相比，對其側(cè)腦室副三角區(qū)進行穿刺能顯著降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。李偉等[7]研究指出，進行腦室-腹腔分流術(shù)后的3個月內(nèi)是患者顱內(nèi)感染的高發(fā)期，導(dǎo)致其發(fā)生顱內(nèi)感染的原因主要是異物（引流管）持續(xù)刺激腦組織及皮下隧道引起細菌移位，術(shù)后應(yīng)積極地用抗菌藥物對患者進行預(yù)防性抗感染，以降低其術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。本研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1年，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組患者，其FMA評分和WHOQOL-BREF評分均高于對照組患者，P＜0.05。這與程洪瑜等[4]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，對腦積水患者進行腦室-腹腔分流術(shù)時，與對其側(cè)腦室三角區(qū)進行穿刺相比，對其側(cè)腦室副三角區(qū)進行穿刺的效果更好，能更有效地降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕其神經(jīng)功能缺損，提高其運動功能及生活質(zhì)量。