謝 剛，李 航，周 凱，吳小海，李智強(qiáng)，高再德

（貴州省安順市人民醫(yī)院肝膽外科，貴州 安順 561000）

結(jié)石是一種由人體導(dǎo)管腔中或器官腔中形成的固體塊狀物。產(chǎn)生結(jié)石的常見(jiàn)人體臟器及導(dǎo)管有膽囊、膀胱、腎臟，胰導(dǎo)管及涎腺導(dǎo)管等。膽總管結(jié)石患者可出現(xiàn)上腹絞痛、對(duì)穿性背痛、寒戰(zhàn)、高熱等臨床癥狀。膽囊結(jié)石患者在飽餐及進(jìn)食油膩食物后，可出現(xiàn)上腹疼痛，并伴有惡心、嘔吐等臨床癥狀。臨床上，多采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石。本次研究主要是分析用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2010年1月至2020年12月期間在貴州省安順市人民醫(yī)院接受診治的224例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者。將這224例患者隨機(jī)分為A組和B組（112例/組）。在A組患者中，有男48例，女64例；其年齡為20～90歲，平均年齡為（54.97±17.94）歲。在B組患者中，有男50例，女62例；其年齡為20～77歲，平均年齡為（54.85±15.18）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)A組患者采用腹腔鏡下膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）、膽總管T管引流（或膽總管I期修補(bǔ)縫合）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）進(jìn)行治療。術(shù)前，需準(zhǔn)備好的醫(yī)療設(shè)備及器械有：德國(guó)Storz11292DE1纖維膽道鏡、電視腹腔鏡、金屬取石網(wǎng)藍(lán)、鈥激光碎石裝置及與進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療器械。手術(shù)方法是：讓患者取頭高腳低的仰臥位，并使其頭部左傾20～30°角。在患者的臍下做一個(gè)弧形切口，為其建立人工氣腹，使其腹壓保持在10～14 mmHg。經(jīng)此切口分別為患者置入10 mm的套管針（trocar）及腹腔鏡。使用腹腔鏡對(duì)患者腹腔內(nèi)的病灶區(qū)域進(jìn)行探查[1-2]。在患者臍下緣2～3 cm偏右1 cm處建立腹腔鏡探視孔，在其劍突下2～3 cm偏右1 cm處建立主操作孔，分別在其右鎖中線肋緣下及右腋前線肋緣下2 cm處建立一個(gè)輔助操作孔，經(jīng)此切口為其置入無(wú)損傷抓鉗。對(duì)患者的膽囊三角進(jìn)行解剖，將其膽總管十二指腸上段前壁、膽囊管、肝總管下段及膽囊動(dòng)脈暴露出來(lái)。游離患者的膽囊管和膽囊動(dòng)脈。分別用結(jié)扎夾（Hemolok）夾在患者的膽囊動(dòng)脈近端、膽囊管與膽總管的匯合處及膽囊頸部。用剪刀將患者膽囊頸部的膽囊管剪斷，用電凝鉤將其膽囊動(dòng)脈遠(yuǎn)端電凝切斷，切除其膽囊。若因患者的膽囊三角解剖關(guān)系不清、肝門部嚴(yán)重粘連等導(dǎo)致找不到其膽總管時(shí)，可先逆行分離其膽囊，顯露其膽囊頸、膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管下段及膽總管上段，再夾閉剪斷其膽囊管、膽囊動(dòng)脈。充分暴露患者的膽總管十二指腸上段前壁，據(jù)此處判斷膽總管擴(kuò)張的情況。用膽管切開(kāi)刀將患者的膽總管十二指腸上段前壁縱向切開(kāi)（該切口的大小可根據(jù)其膽管結(jié)石的大小決定，通常在5～10 mm左右），經(jīng)此切口用膽道鏡輔助其探查取石。若患者的膽囊管直徑在5 mm以上且其膽管結(jié)石的體積較小時(shí)，可通過(guò)其膽囊管的殘端取石。若患者的膽總管結(jié)石體積過(guò)大且在其膽管內(nèi)發(fā)生嵌頓時(shí)，可用取石網(wǎng)籃將結(jié)石外層去除，縮小結(jié)石的體積后用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出。若采用上述方法均無(wú)法將患者的膽總管結(jié)石取出時(shí)，可考慮對(duì)其膽總管結(jié)石進(jìn)行鈥激光碎石術(shù)。當(dāng)小結(jié)石嵌頓在患者的膽總管末端時(shí)，可將小結(jié)石推入其十二指腸內(nèi)取出。取石完畢后，要對(duì)患者的膽道仔細(xì)觀察2～3次，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留后方可。經(jīng)用膽道鏡檢查患者十二指腸乳頭的狀況若較好，且其膽總管下端可通暢引流時(shí)，可根據(jù)減壓后其膽管的直徑大小，決定是否為其膽管內(nèi)置入膽道支撐管（T管）。若患者的膽總管直徑大于10 mm時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行膽總管I期修補(bǔ)縫合。若患者的膽總管直徑在8～10 mm時(shí)，可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生腔鏡下縫合水平的高低，考慮為其膽管內(nèi)置入T管或?qū)ζ溥M(jìn)行膽總管I期修補(bǔ)縫合。若患者的膽總管直徑小于8 mm時(shí)，可在其膽管內(nèi)置入T管。用膽道鏡檢查患者十二指腸乳頭的狀況若較差，且其膽總管下端較狹窄預(yù)估引流不佳時(shí)，可在其膽管內(nèi)置入T管。經(jīng)網(wǎng)膜(Winslow)孔為患者置入腹腔引流管，將該管與T管引出腹腔后妥善固定。經(jīng)患者劍突下主操作孔為其置入標(biāo)本袋，用標(biāo)本袋將其膽囊與結(jié)石取出。若術(shù)中有小結(jié)石掉落，可用取石鉗將小結(jié)石取出。對(duì)B組患者采用經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù)(Endoscopic Sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD）聯(lián)合LC進(jìn)行治療。該治療方案共分為兩個(gè)階段。第一階段，對(duì)B組患者采用ERCP、EST聯(lián)合EPBD進(jìn)行治療，方法是：讓患者取左側(cè)臥位或俯臥位，將十二指腸鏡置入其十二指腸降段，在其十二指腸乳頭處開(kāi)口，將造影導(dǎo)管或帶導(dǎo)絲的ERCP刀插入其膽管內(nèi)并將導(dǎo)絲保留后，對(duì)其進(jìn)行EST。順著導(dǎo)絲將球囊擴(kuò)張管置入患者的十二指腸乳頭內(nèi)，將球囊對(duì)準(zhǔn)其十二指腸乳頭的中間部位，在導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑或水，擴(kuò)張其十二指腸乳頭，待球囊腰線消失1～2 min后，將擴(kuò)張球囊與導(dǎo)絲從其十二指腸乳頭中取出[3]。根據(jù)對(duì)患者十二指腸造影檢查后得知的結(jié)石數(shù)量、大小及軟硬程度，選擇合適的氣囊導(dǎo)管、網(wǎng)籃等醫(yī)療器械將其體內(nèi)的結(jié)石取凈。對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)為其引流。術(shù)后，讓患者服用適量的抗生素，囑其禁食并讓其服用適量的生長(zhǎng)抑素以防止其罹患胰腺炎。對(duì)患者術(shù)后當(dāng)天、第一天及第三天的血尿淀粉酶、脂肪酶進(jìn)行檢查[4]。第二階段，對(duì)B組患者采用LC進(jìn)行治療，方法是：第一階段治療完畢3天后，觀察患者是否存在腹脹、腹痛、發(fā)熱等不良反應(yīng)及是否罹患急性胰腺炎，若其未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)及癥狀，則對(duì)其采用LC進(jìn)行治療。LC的具體操作方法同A組。術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行護(hù)肝、止血、補(bǔ)液、抗感染、抑酸等治療。根據(jù)患者切口的疼痛程度，適量使用止痛藥為其緩解疼痛。定期對(duì)患者進(jìn)行肝、腎功能及血常規(guī)檢查，根據(jù)其檢查結(jié)果調(diào)整用藥。觀察患者體內(nèi)T管及Winslow孔引流管的引流情況，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)。若患者術(shù)后恢復(fù)狀況良好，通常在術(shù)后的第2～4天將其腹腔引流管拔出，在第10～12天將T管引流間斷夾閉。T管引流間斷夾閉后，若患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，即可將T管完全夾閉。術(shù)后14天，對(duì)患者進(jìn)行T管造影檢查。當(dāng)患者肛門排氣、排便，進(jìn)食半流食、普食均無(wú)任何不適癥狀，其肝、腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)均未見(jiàn)明顯異常，其生命體征平穩(wěn)、可正常下床活動(dòng)，無(wú)切口感染等并發(fā)癥時(shí)即可出院[5]?；颊咴诔鲈汉蟮?周～1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月均需到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，并進(jìn)行腹部彩超、腹部磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）聯(lián)合磁共振胰膽管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）及肝功能檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、住院治療的醫(yī)藥費(fèi)及術(shù)畢至出院的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

接受治療后，與B組患者相比，A組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率更低，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

2.2 對(duì)比兩組患者住院治療的醫(yī)藥費(fèi)及術(shù)畢至出院的時(shí)間

兩組患者術(shù)畢至出院的時(shí)間相比，P＞0.05。與B組患者相比，A組患者住院治療的醫(yī)藥費(fèi)更少，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者住院治療的醫(yī)藥費(fèi)及術(shù)畢至出院的時(shí)間（±s ）

表2 對(duì)比兩組患者住院治療的醫(yī)藥費(fèi)及術(shù)畢至出院的時(shí)間（±s ）

組別 住院治療的平均醫(yī)藥費(fèi)（元）術(shù)畢至出院的平均時(shí)間（d）A組（n=112）26954.64±9332.48 12.15±6.35 B組（n=112）30584.57±8614.81 13.97±4.84 t值 2.021 1.612 P值 0.046 0.111

3 討論

對(duì)B組患者采用分期治療的方式進(jìn)行治療，可使患者單次進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間縮短，且不會(huì)對(duì)其消化道的生理功能及膽道的完整性造成破壞，可大幅降低其痛感。ERCP具有對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小、術(shù)后患者恢復(fù)速度快等特點(diǎn)。對(duì)B組患者采用ERCP、EST、EPBD聯(lián)合LC進(jìn)行治療時(shí)，需將其十二指腸乳頭切開(kāi)。該操作方法易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。對(duì)B組患者采用該術(shù)式進(jìn)行治療后，少數(shù)患者可出現(xiàn)腸漏、胰腺炎、膽總管內(nèi)結(jié)石殘留等嚴(yán)重并發(fā)癥。因患者的奧狄氏括約肌功能被破壞，術(shù)后，其腸液可返流至腸道內(nèi)，進(jìn)而可導(dǎo)致其罹患膽源性胰腺炎、反流性膽管炎、膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。在反復(fù)的炎癥刺激下，患者罹患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)驟然增加[6]。在對(duì)B組患者采用ERCP輔助取結(jié)石時(shí)，若不能一次性將其體內(nèi)的結(jié)石取盡，則需對(duì)其多次執(zhí)行該操作。對(duì)B組患者采用ERCP、EST、EPBD聯(lián)合LC進(jìn)行治療時(shí)，該術(shù)式不僅對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，且進(jìn)行兩階段的治療在增加其住院時(shí)間的同時(shí)，也增加了手術(shù)費(fèi)用。對(duì)A組患者采用LCBDE、膽總管T管引流（或膽總管I期修補(bǔ)縫合）聯(lián)合LC進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)其造成的創(chuàng)口較小，一次手術(shù)即可同時(shí)清除其膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石，無(wú)需將其十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)。術(shù)后，結(jié)合患者膽總管直徑的大小，決定為其采用T管引流還是膽總管I期縫合[7]。本次研究的結(jié)果證實(shí)，用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的效果較好，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減少其住院治療的醫(yī)藥費(fèi)。