李 娟，黃 瑤，劉 穎

會(huì)陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科常用的術(shù)式之一，臨床上常用會(huì)陰后-側(cè)切開術(shù)[1]，指在第二產(chǎn)程中，常規(guī)在胎頭拔露時(shí)切開側(cè)壁會(huì)陰組織，目的是擴(kuò)大產(chǎn)道，降低分娩時(shí)陰道口阻力，縮短產(chǎn)程。但研究[2-3]表明，常規(guī)側(cè)切將會(huì)給產(chǎn)婦帶來損傷，不僅會(huì)增加孕婦產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生，不利于產(chǎn)后盆底肌功能的恢復(fù)[4],且會(huì)陰切開術(shù)在我國初產(chǎn)婦陰道分娩中開展率高達(dá)90%，濫用情況較為嚴(yán)重[5-6]。適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)[7]由中國婦幼保健協(xié)會(huì)在2010年開展的《促進(jìn)自然分娩的中國行動(dòng)》中推薦使用，是一種助產(chǎn)適宜技術(shù)，目前我國醫(yī)學(xué)院校教科書尚未對(duì)適度保護(hù)會(huì)陰進(jìn)行明確定義。適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)在臨床取得了較好效果[8]。我院自2017年1月開始，應(yīng)用適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)進(jìn)行接生，本研究嘗試從初產(chǎn)婦和新生兒方面多維度地評(píng)價(jià)該技術(shù)的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-2016年在我院陰道分娩并實(shí)施傳統(tǒng)接生技術(shù)的初產(chǎn)婦350例作為對(duì)照組，2017-2018年在我院陰道分娩并實(shí)施適度會(huì)陰保護(hù)技術(shù)的初產(chǎn)婦366例作為觀察組。2組產(chǎn)婦一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組初產(chǎn)婦一般資料比較[ n；百分率(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初產(chǎn)婦；(2)單胎；(3)頭位；(4)骨盆外測(cè)量無異常，無明顯頭盆不稱，(5)自然臨產(chǎn)；(6)無陰道分娩禁忌證；(7)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)；(2)陰道手術(shù)助產(chǎn)；(3)巨大兒；(4)胎兒宮內(nèi)窘迫；(5)會(huì)陰過短、過長、過緊、組織硬韌或發(fā)育不良、炎癥、水腫或遇急產(chǎn)時(shí)未能充分?jǐn)U展，估計(jì)胎頭娩出時(shí)將發(fā)生Ⅱ度以上裂傷者；(6)產(chǎn)婦患心臟病或高血壓等疾病需要縮短第二產(chǎn)程者；(7)各種原因所致頭盆不稱。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)技術(shù)，在第二產(chǎn)程中正確指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，在胎頭撥露至?xí)幉烤o張時(shí)，消毒會(huì)陰后由助產(chǎn)士進(jìn)行會(huì)陰保護(hù)，采用右手掌大魚際肌頂住會(huì)陰部，在宮縮時(shí)向上方向托壓，宮縮間歇期放手，避免長時(shí)間壓迫，已達(dá)到保護(hù)會(huì)陰的目的，直至胎兒娩出。

1.2.2 觀察組 首先根據(jù)《助產(chǎn)士規(guī)范化培訓(xùn)教材》中接產(chǎn)步驟內(nèi)容對(duì)助產(chǎn)士進(jìn)行培訓(xùn)，掌握適度會(huì)陰保護(hù)技術(shù)的目的、內(nèi)容、方法和注意事項(xiàng)，并將助產(chǎn)士送往南京市婦幼保健院進(jìn)修助產(chǎn)技術(shù)，掌握適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)要領(lǐng)，并制定培訓(xùn)考核計(jì)劃，由N2及以上層級(jí)助產(chǎn)士考核合格后方可實(shí)施；制定對(duì)會(huì)陰評(píng)估圖，雙人把關(guān)側(cè)切指針，嚴(yán)格管控。

接產(chǎn)前與產(chǎn)婦充分溝通，建立相互信任基礎(chǔ)。產(chǎn)前控制孕婦體質(zhì)量，加強(qiáng)孕期管理，控制胎兒體質(zhì)量大小。通過孕產(chǎn)婦微信交流平臺(tái)，做到線上線下連續(xù)性管理，幫助建立分娩信心，增加產(chǎn)時(shí)依從性和主動(dòng)性；助產(chǎn)士門診加強(qiáng)會(huì)陰部衛(wèi)生知識(shí)的宣教，指導(dǎo)妊娠晚期會(huì)陰按摩方法，幫助促進(jìn)會(huì)陰延展性及彈性，減少會(huì)陰撕裂傷的發(fā)生[9]。

產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展；減少產(chǎn)程干預(yù)，避免頻繁的陰道檢查；采用適度會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，胎頭撥露5 cm×4 cm時(shí)，會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)開始控制胎頭娩出速度，宮縮時(shí)以單手控制胎頭娩出速度，宮縮間歇時(shí)放松，同時(shí)指導(dǎo)均勻用力，每次宮縮時(shí)胎頭胎頭直徑增大不超過1 cm，胎頭娩出過程中控制速度但刻意協(xié)助俯曲，不干預(yù)胎頭娩出的方向和角度，指導(dǎo)第二產(chǎn)程呼吸方法，指導(dǎo)產(chǎn)婦哈氣方法，防止胎頭娩出速度過快而導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，在宮縮間歇期緩慢娩出胎頭。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組初產(chǎn)婦的會(huì)陰裂傷發(fā)生情況、會(huì)陰側(cè)切率、第二產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)后2 h出血量。其中產(chǎn)后2 h出血量采用稱質(zhì)量法：失血量(mL)=[胎兒娩出后接血敷料濕質(zhì)量(g)-接血前敷料干質(zhì)量(g)]/1.05(血液比重g/mL)[1]。

會(huì)陰裂傷程度：Ⅰ度，會(huì)陰部皮膚及陰道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度，裂傷已達(dá)會(huì)陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側(cè)溝延伸并向上撕裂，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血較多；Ⅲ度，裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門外括約肌已斷裂，直腸黏膜尚完整；Ⅳ度，肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露，組織損傷嚴(yán)重，出血量可不多[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)(見表2)，會(huì)陰側(cè)切率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，第二產(chǎn)程時(shí)長和產(chǎn)后2 h出血量均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。2組均無新生兒窒息發(fā)生。

表2 2組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷程度比較[ n；百分率(%)]

表3 2組會(huì)陰側(cè)切率、第二產(chǎn)程和產(chǎn)后2 h出血量比較

3 討論

傳統(tǒng)接生時(shí)，助產(chǎn)士會(huì)在會(huì)陰緊張時(shí)用手保護(hù)會(huì)陰，由于長時(shí)間壓迫，影響了會(huì)陰的血液循環(huán)和肌肉的拉升，導(dǎo)致會(huì)陰不能充分有效擴(kuò)張，使得會(huì)陰不能完全順應(yīng)胎兒娩出的過程，最終導(dǎo)致會(huì)陰側(cè)切術(shù)的應(yīng)用率上升[10]。會(huì)陰側(cè)切是一種創(chuàng)傷性操作，與會(huì)陰自然裂傷相比，不僅出血多、疼痛劇烈、愈合慢，且對(duì)產(chǎn)婦盆底肌功能損傷較大，導(dǎo)致女性長期的不適，影響產(chǎn)婦的生理及心理健康，嚴(yán)重者可引發(fā)盆底功能障礙性疾病[11]。

隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)婦及家屬對(duì)于分娩體驗(yàn)的要求不斷升高，減輕分娩疼痛，減少分娩創(chuàng)傷，有效促進(jìn)陰道分娩，是產(chǎn)科工作的永恒主題。適度保護(hù)接生法就是在傳統(tǒng)接生方法基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種方法，其本質(zhì)是促使分娩方式回歸自然，強(qiáng)調(diào)的是助產(chǎn)士僅控制胎頭娩出的速度，使會(huì)陰均勻受力、充分?jǐn)U張，讓胎兒緩慢、自然娩出，從而減少會(huì)陰裂傷及側(cè)切的發(fā)生，減輕產(chǎn)婦的痛苦。本研究中，適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)用于陰道分娩，第二產(chǎn)程時(shí)間有所延長，因助產(chǎn)士在分娩過程中保持了足夠的耐心并進(jìn)行了充分的指導(dǎo)，使產(chǎn)婦會(huì)陰充分?jǐn)U張，會(huì)陰側(cè)切率明顯降低，有利于產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)及產(chǎn)后生活質(zhì)量的提高，與近年相關(guān)研究[12-14]的結(jié)論一致。

同時(shí)，為了避免錯(cuò)誤低估出血量導(dǎo)致的不良后果，我院自2017年開始用稱質(zhì)量法精確計(jì)算產(chǎn)后出血量，替代了傳統(tǒng)的目測(cè)估算法。本研究中，觀察組產(chǎn)后2 h出血量較對(duì)照組高，但是總出血量并未超過500 mL，在正常值范圍內(nèi)。不僅如此，適度保護(hù)會(huì)陰技術(shù)的應(yīng)用，也未增加新生兒窒息的發(fā)生率。研究[15-16]表明，該項(xiàng)技術(shù)對(duì)于母兒皆有良好的獲益，且對(duì)妊娠結(jié)局無不良影響。

綜上，陰道分娩的初產(chǎn)婦應(yīng)用適度會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，有助于減少會(huì)陰裂傷和會(huì)陰側(cè)切，第二產(chǎn)程、產(chǎn)后2 h出血量均在正常值范圍內(nèi)，且對(duì)新生兒窒息率無明顯影響，能夠最大限度保護(hù)對(duì)產(chǎn)婦會(huì)陰，促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)，值得臨床推廣。