陳 梅，余海云，周麗梅，柴佳麗，程 麗

壓瘡是長期臥床病人的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而且遷延不愈，很難恢復(fù)，給家庭、醫(yī)院乃至社會醫(yī)療體系帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]，也因為遷延不愈和昂貴的醫(yī)療費用，很多病人選擇了家庭護(hù)理，由親屬或者陪護(hù)人員進(jìn)行照顧，此類護(hù)理人群缺乏專業(yè)的護(hù)理知識，壓瘡病人恢復(fù)較差，甚至導(dǎo)致病人死亡[2]。行為模式轉(zhuǎn)變理論(trans-theoretical model of change,TTM)是國外學(xué)者在1979年提出的[3]，其理論核心認(rèn)為：人的行為轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜、漸進(jìn)、連續(xù)的過程。在人的不同的行為階段，每一次的行為改變都需要有不同的動機(jī)，其對目標(biāo)行為亦會采取多樣的處理方式。目前該理論已得到廣泛運用，但其對壓瘡主要照顧者照顧行為的干預(yù)報道較少。我科室和傷口門診共同成立壓瘡小組，對部分壓瘡病人的主要照顧者實行TTM教育[4]，提高其認(rèn)知度，促進(jìn)壓瘡愈合，降低壓瘡再發(fā)生率，取得較好的護(hù)理效果?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年1月我院住院治療和傷口門診換藥治療的56例3～4 期壓瘡病人的主要照顧者作為研究對象。壓瘡病人及主要照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期臥床生活不能自理的 3～4 期壓瘡病人；(2)壓瘡評估量表[5]評分≤12分；(3)主要照顧者、病人或其監(jiān)護(hù)人知情同意，均簽署知情同意書；(4)主要照顧者年齡>18周歲；(5)主要照顧者會使用微信；(6)主要照顧者能夠長期照顧壓瘡病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有精神疾病或意識障礙等疾??；(2)患有晚期腫瘤或其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；(3)主要照顧者、病人或其監(jiān)護(hù)人不能有效配合。

1.1.1 2組病人的一般資料 56例病人中，截癱病人23例，偏癱病人29例，糖尿病足3例，高齡股骨骨折1例，年齡17～78歲，均對本次研究簽署了知情同意書。按照就診時間分組：2018年7月至2019年3月壓瘡病人28例為對照組，男19例，女9例，年齡17～76歲。其中截癱11例，偏癱15例，高齡骨折病人1例，糖尿病足1例。潰瘍平均直徑(7.32±2.81)cm；潰瘍部位：外踝7個，肩胛部2個，骶尾部17個，兩側(cè)髖部11個(共37處)，其中3期21處，4期15處，1處不可分期。2019年4月至2020年1月壓瘡病人28例為干預(yù)組，男21例，女7例；年齡16～78歲；其中截癱12例，偏癱14例，糖尿病足2例，潰瘍平均直徑(9.13±2.53)cm；潰瘍部位：外踝6個，肩胛部2個，骶尾部18個，兩側(cè)髖部12個(共38處)，其中3期19處，4期17處，2處不可分期。2組病人年齡、基礎(chǔ)疾病、壓瘡分期、面積和壓瘡部位均具有可比性。

1.1.2 2組主要照顧者的一般資料 入選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的壓瘡主要照顧者共56名，對照組和干預(yù)組照顧者各28名，2組無一例失訪。對照組主要照顧者中男8名，女20名，年齡(48.23±8.92)歲；干預(yù)組中男11名，女17名，年齡(53.16±6.75)歲。2組主要照顧者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組主要照顧者的一般資料比較[ n;百分率(%)]

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人在積極處理?？萍膊〉耐瑫r，對病人的主要照顧者進(jìn)行系統(tǒng)的壓瘡指導(dǎo)和專業(yè)知識的講解，在營養(yǎng)飲食、心理狀態(tài)、活動情況、局部受壓情況和傷口處理方法上給予詳細(xì)的健康指導(dǎo)。3～4期壓瘡處理：徹底清除壓瘡創(chuàng)面的腐肉或焦痂(自溶清創(chuàng)加外科清創(chuàng))，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，感染創(chuàng)面用3%過氧化氫沖洗后再用0.9%氯化鈉溶液沖洗，清洗過程中注意無菌操作，清創(chuàng)后的創(chuàng)面視深度和感染情況填塞藻酸鹽或抗菌敷料，外覆泡沫敷料，根據(jù)滲液情況決定換藥頻次，一般每周換藥2次；入組病人的壓瘡均由造口師執(zhí)行換藥。在治療后6個月由壓瘡小組成員上門或電話咨詢壓瘡病人的主要照顧者有關(guān)病人的壓瘡情況，并進(jìn)行評估。

1.2.2 干預(yù)組 對主要照顧者照顧行為進(jìn)行健康指導(dǎo)及基線調(diào)查，采取以TTM為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，壓瘡病人的換藥方法同上。同時研究者與干預(yù)組的主要照顧者建立微信群，便于干預(yù)期間溝通交流和學(xué)習(xí)，及時解決問題。建立主要照顧者對壓瘡病人實施照顧的計劃表，按表內(nèi)計劃實施護(hù)理措施。在治療后的6個月隨訪方式同對照組。

1.3 TTM干預(yù)措施內(nèi)容

1.3.1 前意向階段和意向階段 每周2次將壓瘡病人的主要照顧者集中(可分批分階段集中)，由壓瘡小組成員用PPT課件的方式給壓瘡主要照顧者上課。課件內(nèi)容包括壓瘡的含義、發(fā)生的危險因素以及危害，壓瘡發(fā)生的原因、病理分期、臨床表現(xiàn)及潰瘍的處理方法，并將課件共享至微信群，以便隨時學(xué)習(xí)和查閱。

1.3.2 準(zhǔn)備階段 壓瘡小組成員在給壓瘡病人翻身、換藥時給主要照顧者現(xiàn)場示范，并在微信群里放映錄制的短視頻，演示正確的照顧行為和潰瘍面的保護(hù)方法，進(jìn)行壓瘡照顧技巧的指導(dǎo)，建立發(fā)放照顧計劃表。

1.3.3 行動階段 干預(yù)內(nèi)容：(1)通過微信群將病人的主要照顧者集中，相互交流照顧技巧和心得；(2)共同學(xué)習(xí)《壓瘡知識及預(yù)防手冊》，并對錯誤行為進(jìn)行糾正并示范正確行為，根據(jù)不同病人的需求和困難，幫助其解決照顧中存在的問題；(3)督促主要照顧者對計劃表的實施。

1.3.4 維持階段 (1)對住院病人，堅持每天查房、巡視，給予建議或解決問題；(2)給病人壓瘡創(chuàng)面換藥時，向主要照顧者強(qiáng)調(diào)無菌操作的重要性，必要時手把手指導(dǎo)主要照顧者的操作；(3)對出院病人或門診病人采取微信視頻、家庭訪視等形式對主要照顧者的照顧行為進(jìn)行遠(yuǎn)程督導(dǎo)。

1.4 研究指標(biāo)

1.4.1 壓瘡認(rèn)知水平量表 該量表[7]共有33個條目，分3個維度，分別是壓瘡相關(guān)知識(25個條目)、感知到嚴(yán)重性(5個條目)、感知到易感性(3個條目)。計分標(biāo)準(zhǔn)：壓瘡相關(guān)知識總分0～25分，回答正確計1分，反之計0分；嚴(yán)重性維度總分5～25分，易感性維度總分3～15，各維度得分相加即該量表總分，分?jǐn)?shù)越高，照顧者壓瘡認(rèn)知水平越高，反之越差。要求被試者獨立完成記錄，以確保記錄的真實性。

1.4.2 壓瘡照顧行為量表 該量表[7]共20個條目，共4個維度，分別為翻身行為(10個條目)、皮膚護(hù)理(4個條目)、創(chuàng)面護(hù)理(4個條目)、營養(yǎng)支持(2個條目)。評分標(biāo)準(zhǔn)：從不這樣，用“0”表示；有時這樣，用“1”表示；多數(shù)時間這樣，用“2”表示；總是這樣，用“3”表示，反向條目按從3～0順序計分，量表總分60分。得分越高，說明照顧者實行照顧的行為越好，反之越差。

1.4.3 創(chuàng)口愈合所需要的時間計算標(biāo)準(zhǔn) 以第1次住院治療或第1次門診換藥治療計為壓瘡的開始時間，到壓瘡創(chuàng)面完全愈合計為愈合時間。

1.4.4 壓瘡再發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn) 創(chuàng)面完全愈合后再次出現(xiàn)皮膚破損、組織壞死或壓瘡創(chuàng)面面積縮率>30%后，再次出現(xiàn)損傷擴(kuò)大，均視為壓瘡再發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后壓瘡認(rèn)知水平得分比較 2組干預(yù)前壓瘡認(rèn)知得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后干預(yù)組壓瘡認(rèn)知總分、壓瘡相關(guān)知識、感知到嚴(yán)重性和易感性得分均明顯高于對照組(P<0.01)，除對照組壓瘡相關(guān)知識和感知到易感性維度外，其余維度得分均較干預(yù)前有所增加，且干預(yù)組增加更明顯(P<0.01)(見表2)。

表2 2組干預(yù)前后壓瘡認(rèn)知水平得分比較分)

2.2 2組主要照顧者干預(yù)前后壓瘡照顧行為得分比較 2組主要照顧者干預(yù)前壓瘡照顧行為及各維度得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組干預(yù)后主要照顧者照顧行為總分、翻身行為、皮膚護(hù)理、營養(yǎng)支持和創(chuàng)面護(hù)理評分均高于對照組(P<0.01)，且干預(yù)后除對照組皮膚護(hù)理和營養(yǎng)支持維度外，其余維度得分均較干預(yù)前有所增加，干預(yù)組增加更明顯(P<0.01)(見表3)。

2.3 2組創(chuàng)口愈合所需時間和壓瘡再發(fā)生率比較 干預(yù)組創(chuàng)口愈合所需時間明顯短于對照組(P<0.01)。干預(yù)組壓瘡再發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組創(chuàng)口愈合所需時間和壓瘡再發(fā)生率比較

3 討論

壓瘡又稱壓力性損傷，新指南實施細(xì)則更新定義為：由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨突處[8]，神經(jīng)疾病、營養(yǎng)缺乏、傷口感染是其發(fā)生發(fā)展的危險因素。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，每年約有6萬人死于壓瘡合并癥[9]；在美國估計有250萬壓瘡病人,且治療成本約110億美元[10]，壓瘡增加了醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，過度消耗了醫(yī)療資源，同時威脅著人們的生命安全。本研究中，壓瘡病人的主要照顧者大多數(shù)是病人的配偶或子女，照顧者是配偶的占76.8%，子女占14.3%，且照顧者女性居多，這一結(jié)果符合居家照顧者流行病學(xué)的特點[11]。主要照顧者高中以上文化9人，占總?cè)藬?shù)的16.1%，小學(xué)及以下文化的照顧者占55.4%，這表明主要照顧者人群的總體文化水平不高，傳統(tǒng)的指導(dǎo)方法可能很難讓主要照顧者掌握壓瘡知識和照顧技巧。TTM通過在意向階段給主要照顧者講解壓瘡相關(guān)知識，讓照顧者了解壓瘡的危害性，從而主動學(xué)習(xí)壓瘡知識，提高壓瘡認(rèn)知水平，糾正自身不規(guī)范照顧行為，建立正確規(guī)范行為方式，從而促進(jìn)壓瘡病人恢復(fù)健康[3]。本研究結(jié)果提示，干預(yù)前主要照顧者對壓瘡認(rèn)知的掌握程度較差，干預(yù)后其對壓瘡相關(guān)知識的掌握較干預(yù)前有所提高，可能與 TTM干預(yù)是變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)有關(guān)[12]。本研究中干預(yù)組主要照顧者從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度掌握了壓瘡相關(guān)知識，增加其對壓瘡的危害性的了解，促進(jìn)其積極主動改善照顧行為，與國內(nèi)相關(guān)學(xué)者[13]的研究結(jié)論一致。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后的干預(yù)組主要照顧者照顧行為評分均高于對照組，創(chuàng)面護(hù)理維度和其他維度得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，說明改變主要照顧者壓瘡認(rèn)知水平比傳統(tǒng)的健康宣教能更有效地改善主要照顧者的照顧行為。原因可能為：(1)TTM 在意向階段通過給主要照顧者講解壓瘡相關(guān)知識，讓其從醫(yī)學(xué)的角度了解壓瘡的危害，使其萌生改變自身照顧行為的想法；(2)準(zhǔn)備階段：護(hù)理人員在給壓瘡病人換藥時給主要照顧者現(xiàn)場示范，分析主要照顧者的行為改變在壓瘡照顧中益處，讓其說出自身照顧行為的誤區(qū)與不足；(3)采取微信視頻、家庭訪視等形式對主要照顧者的照顧行為進(jìn)行鞏固指導(dǎo)，使其能夠積極主動付出行動，并通過計劃表的方式衡量標(biāo)準(zhǔn)、督促行為，形成規(guī)范的照顧習(xí)慣。本研究采用微信和家庭隨訪有效督導(dǎo)主要照顧者行為的實施情況，幫助其鞏固和強(qiáng)化已經(jīng)建立的正確行為。

壓瘡病人在出院之后的居家護(hù)理中如果仍然能夠獲得持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)[14]，可有效實現(xiàn)從醫(yī)院到家庭的銜接，而且醫(yī)療成本低，不但可以提高醫(yī)療效果，還能夠確保病人日常生活質(zhì)量。貢浩凌等[15]探討醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理干預(yù)模式用于2型糖尿病病人飲食控制的效果，認(rèn)為延續(xù)性護(hù)理能夠很好地干預(yù)2型糖尿病病人的飲食控制管理，但由于病人和主要照顧者接受專科知識的能力不等，宣教效果難以保證。而TTM是通過循序漸進(jìn)的宣教方式，促進(jìn)主要照顧者主動學(xué)習(xí)壓瘡知識，形成規(guī)范的照顧習(xí)慣。本研究中，2組壓瘡病人的壓瘡愈合所需時間比較和壓瘡再發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示TTM的實施較常規(guī)護(hù)理效果好，更利于病人的恢復(fù)，與國內(nèi)學(xué)者[16-17]的研究相一致。

綜上所述，基于TTM分階段性的健康教育干預(yù)能有效幫助壓瘡主要照顧者提高壓瘡的認(rèn)知水平，建立規(guī)范的照顧行為，促進(jìn)壓瘡病人的瘡口愈合，降低壓瘡再發(fā)生率，提高了壓瘡病人的生活質(zhì)量。但本研究有一定局限性，如研究樣本量少和隨訪時間較短等，仍有待進(jìn)一步觀察研究。