孫軍連，胡景婷，毛娉婷

九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是一種發(fā)病率和死亡率高的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)感染性疾病，對(duì)醫(yī)療資源和患者經(jīng)濟(jì)造成極大的負(fù)擔(dān)［1-5］。CAP 主要由細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒四大類病原體感染所致，患者會(huì)出現(xiàn)流清鼻涕、頭暈、眼睛脹痛等諸多不適癥狀［6-8］。近年來(lái)，CAP 發(fā)病率不斷攀升，加之受新型冠狀病毒肺炎大流行的影響，國(guó)家對(duì)細(xì)菌耐藥問(wèn)題進(jìn)一步關(guān)注。本研究依附國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥評(píng)價(jià)專家委員會(huì)推出的抗菌藥物導(dǎo)向計(jì)劃（antibiotic stewardship program，ASP），探究九江市第一人民醫(yī)院ASP 提升CAP 抗菌藥物合理使用水平的效果。由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處牽頭，各相關(guān)科室專家等組成的ASP 管理團(tuán)隊(duì)及時(shí)針對(duì)CAP 抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范化管控，在滿足臨床用藥需求的同時(shí)，確?；颊哂盟幇踩行?。

1 資料和方法

1.1 一般資料

由九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，收集2020 年1 月至2020 年12 月加入抗菌藥物管理建設(shè)之ASP 管理的CAP 病例40例作為觀察組，2019 年1 月至2019 年12 月未經(jīng)過(guò)抗菌藥物管理建設(shè)之ASP 管理的CAP 病例40例作為對(duì)照組。對(duì)照組男19例，女21例；年齡（51.29±11.28）歲，年齡范圍42～84 歲。觀察組男18例，女22例；年齡（52.03±12.03）歲，年齡范圍41～85 歲。兩組一般資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）出現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴有呼吸困難、咯血等癥狀；（3）肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞＞10×109/L 或＜4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神障礙或異常者；（2）合并心腦血管、肺水腫、肺栓塞等疾病。

1.4 方法

由醫(yī)務(wù)處牽頭，感染性疾病科醫(yī)師、臨床藥師、感控專家、臨床微生物專家、呼吸內(nèi)科專家、信息統(tǒng)計(jì)專家等組成ASP 管理團(tuán)隊(duì)：（1）感染科醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)核心人物，在安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用的原則基礎(chǔ)上，主要負(fù)責(zé)組織ASP 以及ASP 策略的制定，參與感染治療與會(huì)診，并聯(lián)系溝通各方面相關(guān)人員，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物的合理應(yīng)用；（2）臨床微生物專家負(fù)責(zé)提供診斷服務(wù)，定期進(jìn)行耐藥監(jiān)測(cè)并撰寫(xiě)結(jié)果報(bào)告，將監(jiān)測(cè)結(jié)果用于修訂并建立和推廣標(biāo)準(zhǔn)化方法；（3）臨床藥師主要負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)、反饋、管理，實(shí)施分類管理抗菌藥物并監(jiān)測(cè)分析抗菌藥物的使用，運(yùn)用多學(xué)科協(xié)作病例點(diǎn)評(píng)的方式，根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，與其他專業(yè)人員協(xié)作開(kāi)展研究，并對(duì)患者進(jìn)行用藥方面的詢問(wèn)，提高患者和醫(yī)師合理用藥。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）抗菌藥物使用合理率。根據(jù)藥物選擇、使用療程、用法用量、聯(lián)合用藥等指標(biāo)的合理性進(jìn)行綜合判定；抗菌藥物用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）=該藥年銷售總量/限定日劑量（defined daily dose，DDD）；抗菌藥物使用強(qiáng)度（antibiotics use density，AUD）=該藥物總DDDs/同期收治患者人天數(shù)×100。（2）抗菌藥物平均使用療程、抗菌藥物平均費(fèi)用。（3）臨床療效［9］。痊愈：臨床體征恢復(fù)正常，癥狀完全消失；顯效：肺部啰音、發(fā)熱咳嗽、白細(xì)胞、痰標(biāo)本4 項(xiàng)指標(biāo)中3 項(xiàng)恢復(fù)正常，臨床癥狀顯著改善；進(jìn)步：臨床癥狀和體征有所緩解；無(wú)效：病情未愈或加重。有效率=（痊愈+顯效+進(jìn)步）人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組DDDs、AUD、抗菌藥物使用合理率

與對(duì)照組比較，觀察組DDDs 和AUD 均顯著下降，抗菌藥物使用合理率顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組AUD、DDDs、抗菌藥物平均使用療程比較

2.2 兩組平均住院時(shí)間、抗菌藥物平均費(fèi)用比較

與對(duì)照組比較，觀察組抗菌藥物平均使用療程、抗菌藥物平均費(fèi)用均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組抗菌藥物平均使用療程、抗菌藥物平均費(fèi)用比較（）

表2 兩組抗菌藥物平均使用療程、抗菌藥物平均費(fèi)用比較（）

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組有效率為97.50%，高于對(duì)照組有效率75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較［例（%）］

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，我國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平得到一定的提升，但我國(guó)老齡化趨勢(shì)加劇，CAP 仍是致病率和致死率極高的感染性疾?。?0-14］。2020 年新冠肺炎全球大流行，進(jìn)一步讓國(guó)際社會(huì)對(duì)細(xì)菌耐藥問(wèn)題高度重視，有效提高抗菌藥物的臨床療效，合理使用抗菌藥物成為治療CAP的關(guān)鍵。

ASP 采用了多學(xué)科診療模式，集感染性疾病科醫(yī)師、臨床藥師、感控專家、臨床微生物專家、呼吸內(nèi)科專家、信息統(tǒng)計(jì)專家為一體，充分發(fā)揮各臨床科室的優(yōu)勢(shì)，協(xié)同合作，在堅(jiān)持安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適用的原則的基礎(chǔ)上對(duì)CAP 患者治療過(guò)程中存在或潛在的問(wèn)題制定針對(duì)性的解決方案，通過(guò)評(píng)估患者病情采用最適合的治療方案，極大地促進(jìn)了臨床抗菌藥物的合理使用，合理控制了治療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示對(duì)照組抗菌藥物平均費(fèi)用為（1 672.98±200.86）元，而觀察組僅為（1 429.78±202.67）元，對(duì)照組抗菌藥物平均使用療程為（8.78±1.03）d，觀察組為（5.93±0.95）d，提示ASP 能夠有效降低CAP 患者的治療費(fèi)用和住院時(shí)間。

我國(guó)尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的抗菌藥物規(guī)范管理方案，ASP作為首個(gè)推動(dòng)我國(guó)抗菌藥物規(guī)范管理能力建設(shè)的項(xiàng)目，圍繞患者獲益、合理控制費(fèi)用等方面進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范管理的探索與嘗試。本研究契合了抗菌藥物合理應(yīng)用的重點(diǎn)和國(guó)家醫(yī)療改革的政策，在臨床中實(shí)踐ASP 在治療CAP 患者中的應(yīng)用效果，為提高抗菌藥物治療CAP 的效果提供臨床依據(jù)。結(jié)果顯示，觀察組有效率為97.50%，高于對(duì)照組有效率75.00%，提示ASP 能夠有效提高CAP 患者的治療效果。

抗菌藥物的合理使用在CAP 的治療中占據(jù)著舉足輕重的作用，不僅可以節(jié)約醫(yī)療資源，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以降低抗菌藥物的耐藥性。杜清云［15］等在治療CAP 時(shí)采用藥師干預(yù)的方式，規(guī)范了抗菌藥物臨床使用，降低了抗菌藥物的使用強(qiáng)度和費(fèi)用。謝奕丹等［16］建立和應(yīng)用CAP 住院患者抗菌藥物合理使用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)抗菌藥物的選擇、療程、聯(lián)合用藥指征等進(jìn)行干預(yù)，有效提高了CAP抗菌藥物的合理使用。本研究采用ASP 提升CAP抗菌藥物合理使用水平，結(jié)果顯示對(duì)照組抗菌藥物合理使用率僅為77.50%，而觀察組高達(dá)100.00%，且觀察組DDDs 和AUD 也得到顯著的降低，提示在治療CAP 時(shí)應(yīng)用ASP 可有效降低CAP 抗菌藥物DDDs 和AUD，提高CAP 患者的治療有效率。

綜上，本研究通過(guò)ASP 的應(yīng)用，極大地促進(jìn)了抗菌藥物的合理使用，提高了治療療效，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。