李亞杰，李劍波，莘軍龍，白國(guó)霞 ，嘎瑪倉(cāng)決 ，平措卓瑪 ，索朗曲珍

1西藏自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病所，西藏拉薩，850000；2四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610041；3西南財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，四川成都，611130

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化和老齡化進(jìn)程的加快，我國(guó)老年人群慢性病患病率呈上升趨勢(shì)，慢性病共患情況普遍和復(fù)雜[1]。自2015年起，我國(guó)老年流動(dòng)人口的數(shù)量和占比均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]，老年流動(dòng)人口健康狀況不容忽視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征與慢性病密切相關(guān)[3]，在西方工業(yè)化國(guó)家，高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與慢性非傳染性疾病呈負(fù)相關(guān)[4]，而社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征在慢性非傳染性疾病中的作用機(jī)制尚不清楚。此外，社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征在性別分布上的不平等是否會(huì)引起健康結(jié)局的不公平尚不明確[5]。國(guó)內(nèi)研究常把各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素綜合成1個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)，研究社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)慢性病的影響。文獻(xiàn)研究提示，各社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)老年流動(dòng)人口慢性病的影響方向不同，且各因素間存在相互作用[6]，因此將各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素綜合成社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位指標(biāo)可能會(huì)削弱社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)慢性病的作用。本研究基于結(jié)構(gòu)方程模型，利用2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分性別探討各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)慢性病的影響及相互作用路徑，為做好老年人口慢性病防控工作提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

研究資料來(lái)源于2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委流動(dòng)人口服務(wù)中心《中國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)健康數(shù)據(jù)》[7]。根據(jù)研究目的，提取年齡為60歲及以上的老年人6478人為研究對(duì)象，排除未測(cè)量過(guò)血壓或血糖的185人，最終納入研究的有效樣本為6293人。

1.2 研究方法

根據(jù)健康社會(huì)決定因素框架構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型假設(shè)。相關(guān)文獻(xiàn)表明，受教育程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入、職業(yè)等是影響慢性病患病率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素[6,8]，也是自評(píng)健康狀況的重要影響因素[9]；自評(píng)健康狀況反映了生理、心理和社會(huì)特征，是發(fā)病率和死亡率的可靠預(yù)測(cè)因素，對(duì)慢性病患病狀況起直接和中介作用[10-11]。據(jù)此，假設(shè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)慢性病患病狀況有直接作用，也可通過(guò)自評(píng)健康對(duì)慢性病患病狀況產(chǎn)生間接作用。社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征包含受教育程度(1為小學(xué)及以下，2為初中，3為高中及以上)、家庭月收入(1為<2500元，2為2500-4999元，3為5000-7499元，4為≥7500元)、職業(yè)(1為在職在業(yè)，2為退休/無(wú)業(yè))、住房性質(zhì)(1為非自有房，2為自有房)和醫(yī)療保險(xiǎn)(1為無(wú)，2為新型農(nóng)村合作醫(yī)療，3為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，4為城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，5為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn))5個(gè)變量；自評(píng)健康狀況分為3種情況(1為較差，2為一般，3為良好)；慢性病患病狀況分為2種情況(1為未患病，2為患有高血壓或糖尿病)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22. 0和AMOS 24. 0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述和t檢驗(yàn)分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)慢性病的影響及作用機(jī)制。依據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型規(guī)范適配指標(biāo)對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

6293位60歲及以上流動(dòng)人口中，男性3650人(58.00%)，女性2643人(42.00%)；年齡60-96歲，平均為(66.08±5.61)歲。不同性別老年流動(dòng)人口在年齡、民族等人口學(xué)特征的構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在受教育程度、職業(yè)、住房性質(zhì)、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征的分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同性別老年流動(dòng)人口社會(huì)人口學(xué)特征分布 n(%)

表1(續(xù))

2.2 慢性病患病情況

共有2009人患有高血壓，601人患有糖尿病，340人同時(shí)患有高血壓和糖尿病。60歲及以上流動(dòng)人口高血壓和糖尿病患病率分別為31.92%(2009/6293)和9.55%(601/6293)，高血壓和糖尿病的共患病率為5.40%(340/6293)。

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型檢驗(yàn)

考慮到各社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)慢性病的影響不同且各因素間存在相互作用，社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征以觀測(cè)變量的形式納入結(jié)構(gòu)方程模型。分別以男性(模型Ⅰ)和女性(模型Ⅱ)老年流動(dòng)人口為研究對(duì)象，結(jié)合模型假設(shè)，經(jīng)過(guò)多次路徑設(shè)置嘗試后，最終得到結(jié)構(gòu)方程模型，見(jiàn)圖1-圖2。兩個(gè)模型的適配度指標(biāo)均符合結(jié)構(gòu)方程模型所有適配度指標(biāo)要求，說(shuō)明該模型擬合程度較好。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)構(gòu)方程模型適配度指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

圖1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)男性老年流動(dòng)人口慢性病影響的結(jié)構(gòu)方程模型

圖2 社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)女性老年流動(dòng)人口慢性病影響的結(jié)構(gòu)方程模型

自評(píng)健康狀況較好(β=-0.25 vsβ=-0.31)和職業(yè)為在職在業(yè)(β=-0.07 vsβ=-0.07 )均是男性和女性老年流動(dòng)人口患慢性病的保護(hù)因素，高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)(β=0.11 vsβ=0.05)是其危險(xiǎn)因素。不同性別老年流動(dòng)人口的家庭月均收入(β=0.32 vsβ=0.30)、醫(yī)療保險(xiǎn)水平(β=0.28 vsβ=0.47)和住房性質(zhì)(β=0.10 vsβ=0.10)均與受教育程度呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 總效應(yīng)、直接效應(yīng)和間接效應(yīng)

采用Bias-corrected Bootstrap程序?qū)χ薪樾?yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，在男性老年流動(dòng)人口(模型Ⅰ)中，受教育程度、家庭月收入、職業(yè)、住房性質(zhì)和醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征均對(duì)慢性病患病狀況有影響，其中職業(yè)(β=-0.169)的影響最大，醫(yī)療保險(xiǎn)(β=0.114)次之；職業(yè)對(duì)慢性病患病狀況同時(shí)有直接作用(β=-0.070)和間接作用(β=-0.099)，直接作用小于間接作用；受教育程度、家庭月均收入和住房性質(zhì)對(duì)慢性病患病狀況僅有間接作用。在女性老年流動(dòng)人口(模型Ⅱ)中，家庭月收入、職業(yè)、住房性質(zhì)和醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征對(duì)慢性病患病狀況有影響，其中職業(yè)(β=-0.115)的影響最大，家庭月均收入(β=-0.053)次之；職業(yè)對(duì)慢性病患病狀況同時(shí)有直接作用(β=-0.065)和間接作用(β=-0.049)，直接作用大于間接作用；住房性質(zhì)和家庭月均收入對(duì)慢性病患病狀況僅有間接作用；受教育程度對(duì)慢性病患病狀況的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自評(píng)健康對(duì)不同性別老年流動(dòng)人口慢性病患病狀況均有直接作用。見(jiàn)表3。

表3 結(jié)構(gòu)方程模型效應(yīng)分解

3 討論

3.1 我國(guó)老年流動(dòng)人口的慢性病患病率低于普通老年人口，但仍處于較高水平

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生活方式的改變，慢性病已成為威脅公眾健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，2017年我國(guó)老年流動(dòng)人口高血壓、糖尿病患病率分別為31.92%和9.55%，這與國(guó)內(nèi)其他關(guān)于老年流動(dòng)人口的調(diào)查結(jié)果(31.60%和10.60%)一致[13-14]，低于我國(guó)普通老年人口的調(diào)查結(jié)果(39.30%和20.20%)[15-16]。其原因可能為：①體弱多病的老年人多留守家鄉(xiāng)，而相對(duì)健康的老年人更適合去流動(dòng)；②由于流動(dòng)人口具有流動(dòng)性強(qiáng)和不穩(wěn)定等特點(diǎn)，部分新發(fā)病例可能未及時(shí)就診而未被檢出，且老年流動(dòng)人口受教育程度較低，健康意識(shí)較差，多不參加體檢，只要在疾病耐受范圍內(nèi)就認(rèn)為自己是健康的，導(dǎo)致疾病的就診率和檢出率較低，而本次調(diào)查未測(cè)量血壓和血糖，從而低估了患病率；③流動(dòng)人口多從事體力活動(dòng)水平較高的工作，而較高的體力活動(dòng)水平是患慢性病的保護(hù)因素[17]。

3.2 在職在業(yè)是老年流動(dòng)人口患慢性病的保護(hù)因素

結(jié)構(gòu)方程模型顯示，職業(yè)為在職在業(yè)是男性和女性老年流動(dòng)人口患慢性病的保護(hù)因素。一方面，在職在業(yè)的老年流動(dòng)人口體力活動(dòng)水平相對(duì)較高，健康狀況相對(duì)較好[18]；另一方面，多數(shù)在業(yè)的老年流動(dòng)人口可能缺少經(jīng)濟(jì)來(lái)源，迫于生活壓力而選擇工作，其較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，直接或間接地影響就診率，老年流動(dòng)就業(yè)人口的實(shí)際健康狀況需要進(jìn)一步關(guān)注。研究結(jié)果顯示，不同性別的老年流動(dòng)人口，職業(yè)在各社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)慢性病患病狀況的影響中均發(fā)揮重要作用，職業(yè)不僅可以直接作用于慢性病患病狀況，而且可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)和自評(píng)健康狀況間接作用于慢性病患病狀況，還可以在受教育程度對(duì)男性老年流動(dòng)人口慢性病患病狀況的影響中起中介作用，這提示在慢性病防控工作中應(yīng)考慮職業(yè)因素。

3.3 高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)等級(jí)與老年流動(dòng)人口的慢性病患病率呈正相關(guān)

研究結(jié)果顯示，高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)等級(jí)與慢性病患病狀況正相關(guān)，與國(guó)內(nèi)關(guān)于老年流動(dòng)人口的報(bào)道結(jié)果一致[19]，與國(guó)外研究結(jié)果相反[4]。西方工業(yè)化國(guó)家的研究結(jié)果顯示，較高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)等級(jí)與較低的高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病患病率有關(guān)[4]。中國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃與戶(hù)口和職業(yè)掛鉤，醫(yī)療保險(xiǎn)與慢性病之間的聯(lián)系部分反映了職業(yè)和城鄉(xiāng)之間的差異。高水平醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群多為機(jī)關(guān)企事業(yè)單位的職工，具有較高的體檢率和就診率，能夠及時(shí)檢出慢性病。此外，高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)等級(jí)可提高老年流動(dòng)人口對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用率，進(jìn)而提高了慢性病的檢出率。

3.4 受教育程度對(duì)不同性別老年流動(dòng)人口的慢性病患病率影響不同

本研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度與男性老年流動(dòng)人口慢性病患病狀況正相關(guān)，而對(duì)女性老年流動(dòng)人口的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因有待進(jìn)一步研究，推測(cè)可能與女性老年流動(dòng)人口受教育程度普遍較低有關(guān)。葉倩等人的研究結(jié)果提示，受教育程度較高的男性老年流動(dòng)人口的慢性病患病率也較高[20]。原因可能為受教育程度較高的流動(dòng)人口大多從事腦力勞動(dòng)，體力活動(dòng)水平相不如體力勞動(dòng)者。受教育程度對(duì)慢性病患病狀況無(wú)直接作用，而是通過(guò)職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)和自評(píng)健康間接作用于慢性病患病狀況，受教育程度較高的流動(dòng)人口可能會(huì)找到更好的工作，擁有高水平的醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.5 家庭月均收入與老年流動(dòng)人口慢性病患病狀況率呈負(fù)相關(guān)

研究結(jié)果顯示，家庭月均收入與慢性病患病狀況負(fù)相關(guān)，關(guān)于收入與慢性病患病狀況的關(guān)系存在一定爭(zhēng)議，Cois等發(fā)現(xiàn)高收入水平預(yù)示較低的高血壓患病率[21]，宋全成等發(fā)現(xiàn)老年流動(dòng)人口的收入每增加1個(gè)單位，其患慢性疾病的概率降低 6.90%[19]，這可能與研究地區(qū)及研究對(duì)象不同有關(guān)。本研究對(duì)象為老年流動(dòng)人口，老年流動(dòng)人口長(zhǎng)時(shí)間在流入地工作，其收入主要用于維持生活開(kāi)支和醫(yī)療保健等，而對(duì)于普通人群來(lái)說(shuō)，高收入預(yù)示過(guò)多的熱量攝入和久坐不動(dòng)的生活方式，增加了患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 本研究的局限性

本研究具有一定的局限性。①《中國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)健康數(shù)據(jù)》的調(diào)查未測(cè)量血壓或血糖，而是通過(guò)詢(xún)問(wèn)來(lái)判斷慢性病患病情況，會(huì)存在回憶偏倚，低估慢性病患病率。②本研究對(duì)橫斷面數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，確定因果關(guān)系受限。③社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素可通過(guò)行為、生活方式、心理等因素影響健康狀況，而本研究未獲取行為等其他層面的數(shù)據(jù)，建議在今后的研究中考慮其他因素。