王晶晶，呂 暉，邢曉琳，任文杰

1新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，河南新鄉(xiāng)，453003； 2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院健康中原研究院，河南新鄉(xiāng)，453003； 3新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，河南新鄉(xiāng)，453003

醫(yī)院工作場所暴力是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。根據(jù)暴力來源不同，醫(yī)院工作場所暴力又可分為源自患方的外部暴力和源自醫(yī)院組織的內(nèi)部暴力，本研究關(guān)注的是源自患方的外部暴力。

無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家, 醫(yī)院工作場所暴力都是一個(gè)嚴(yán)重的問題，且大部分暴力行為源自患方[2]。盡管各國的流行特征不盡相同，但其發(fā)生率普遍在50%以上[3]。Pompeii等人對(duì)2000-2010年間17篇相關(guān)文獻(xiàn)的綜合分析結(jié)果表明，調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，言語暴力的發(fā)生率為22%-90%，肢體暴力威脅的發(fā)生率為12%-64%，肢體攻擊的發(fā)生率為2%-32%[2]。而國內(nèi)面向護(hù)士群體的一項(xiàng)研究顯示，非身體暴力發(fā)生率在63.65%-71.90%，身體暴力發(fā)生率在7.80%-25.77%[4-6]。

頻繁發(fā)生的源自患方的醫(yī)院工作場所暴力不僅會(huì)擾亂正常的醫(yī)院診療秩序[7]，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，由此造成的日益惡化的職業(yè)環(huán)境還會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)意愿，在一定程度上導(dǎo)致其離開醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，這無疑會(huì)使我國衛(wèi)生人力資源不足的問題雪上加霜。2008-2013年獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的60萬人中，只有1/6選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)從業(yè)，剩下多達(dá)50萬名合格的年輕醫(yī)生選擇放棄執(zhí)業(yè)[8]。愿意子女從醫(yī)的醫(yī)師比例已從2002年的10.89%降至2011年的6.83%[9]。

因此，加強(qiáng)對(duì)于醫(yī)院工作場所暴力行為的調(diào)查研究，探索其發(fā)生規(guī)律、影響因素，并據(jù)此制定切實(shí)有效的干預(yù)策略以逐步重塑醫(yī)患雙方的信任與合作，對(duì)于順利推進(jìn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、保障我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義。本研究對(duì)2017年7月至2018年7月間，我國醫(yī)務(wù)人員源自患者的外部暴力狀況開展流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)暴力行為發(fā)生率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，從而為有效的干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采取多階段分層隨機(jī)抽樣方法，綜合考慮地區(qū)空間地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)患糾紛調(diào)解的發(fā)展水平，最終選取貴州、河南和山東作為代表中國西部、中部和東部的樣本省份。在各省分別選擇經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、中、低的地級(jí)市各1個(gè)，并在每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)選取一、二、三級(jí)醫(yī)院各2家。一級(jí)醫(yī)院每家隨機(jī)抽取護(hù)士、醫(yī)生各10人，管理人員各5人，二、三醫(yī)院每家分別隨機(jī)抽取護(hù)士、醫(yī)生各30人和管理人員各20人。采用事先設(shè)計(jì)好的調(diào)查問卷對(duì)其開展現(xiàn)場調(diào)查。本次共調(diào)查了43家醫(yī)院，共發(fā)放調(diào)研問卷1593份，實(shí)際回收有效問卷1588份，有效率為99.7%。

1.2 研究方法

通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)確定影響因素，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體特征、工作特征、遭受工作場所暴力的頻次、程度及經(jīng)歷等；通過借鑒國內(nèi)外設(shè)計(jì)成熟的暴力危險(xiǎn)量表、布羅賽特暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、MMPI暴力傾向量表等，結(jié)合醫(yī)患互動(dòng)的內(nèi)容和特點(diǎn)，設(shè)計(jì)測(cè)量患方暴力傾向的量表，并采用Likert 5級(jí)評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EpiData 3.0 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)后將其導(dǎo)出為Excel 2016文件。應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用描述性分析方法描述研究對(duì)象的基本情況及醫(yī)院工作場所暴力的流行特征；采用相應(yīng)的參數(shù)或非參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法，根據(jù)醫(yī)方樣本人群的個(gè)體特征及社會(huì)認(rèn)知對(duì)其遭受工作場所暴力的情況進(jìn)行單因素分層分析；在單因素分析的基礎(chǔ)上，通過多因素logistic回歸篩選醫(yī)方樣本人群遭受工作場所暴力的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象的基本情況

本次調(diào)查中三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員比例最大，占比55.5%；女性占75.2%；小于30歲占比較高，為52.2%；工作年限在十年以下占比68.9%；已婚占比65.9%；具有本科學(xué)歷的占比54.5%；內(nèi)科占比最高，為28.5%。在過去的一年里，有50.2%的醫(yī)務(wù)人員遭受過暴力。經(jīng)卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，遭受暴力組和未遭受暴力組在醫(yī)院級(jí)別、工齡、婚姻狀況、文化程度、崗位、科室、對(duì)患方衛(wèi)生行業(yè)印象的判斷、對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)、對(duì)患方態(tài)度的認(rèn)知及對(duì)暴力傷醫(yī)行為的看法的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在性別和年齡的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同特征及社會(huì)認(rèn)知的調(diào)查對(duì)象遭受暴力的分布情況

2.2 調(diào)查對(duì)象遭受不同類型暴力的分布情況

本研究將暴力類型分為非身體暴力(無身體接觸，如辱罵、恐嚇、威脅等)、輕微肢體暴力(沒有使用器械且未造成明顯損傷，如推搡、踢踏、捶打、揪頭發(fā)等)和嚴(yán)重肢體暴力(如使用棍棒、刀等器械或造成明顯損傷)。研究發(fā)現(xiàn)，2017年7月至2018年7月，有50.2%的醫(yī)務(wù)人員遭受過至少一次非身體或身體暴力。發(fā)生最多的暴力類型是非身體暴力，其次為輕微肢體暴力和嚴(yán)重肢體暴力，占比分別為49.2%、8.6%和1.8%。見圖1。

表1(續(xù))

圖1 2017年7月至2018年7月調(diào)查對(duì)象遭受不同類型暴力的分布情況

2.3 醫(yī)院工作場所暴力的多因素非條件logistic回歸分析

以是否遭受暴力為因變量，將10個(gè)影響因素引入logistic回歸分析。結(jié)果顯示，僅所在醫(yī)院級(jí)別、科室、對(duì)患方衛(wèi)生行業(yè)印象的判斷、對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)、對(duì)患方態(tài)度的認(rèn)知及對(duì)暴力傷醫(yī)的看法等自變量對(duì)于是否遭受暴力的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)分別是一級(jí)醫(yī)院的1.564倍和1.528倍；內(nèi)科、外科、婦科及兒科的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)分別是行政后勤科的2.171倍、2.346倍、2.311倍和2.694倍；認(rèn)為患方對(duì)衛(wèi)生行業(yè)印象不好和一般的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)分別是認(rèn)為患方對(duì)衛(wèi)生行業(yè)印象好的1.887倍和1.378倍；認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)是認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系和諧的1.520倍，認(rèn)為患方對(duì)其態(tài)度不尊重和一般的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)分別是認(rèn)為患方對(duì)其態(tài)度尊重的2.186倍和1.337倍；認(rèn)為暴力傷醫(yī)行為應(yīng)該譴責(zé)及嚴(yán)懲的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)是那些表示無法判斷的醫(yī)務(wù)人員的1.823倍。見表2。

表2 醫(yī)院工作場所暴力的多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的發(fā)生率總體較高

盡管各行各業(yè)均有工作場所暴力的發(fā)生，但國內(nèi)外的相關(guān)研究顯示，醫(yī)療場所發(fā)生暴力的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他工作場所。本次研究結(jié)果顯示，在過去一年里，被調(diào)查對(duì)象中50.2%的醫(yī)務(wù)人員曾遭受過至少一次非身體或身體暴力，這低于鄭雨晴等面向某三甲醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的研究(66%)[10]和ZHANG等面向護(hù)士的研究(68.31%)[6]，但卻高于對(duì)埃塞俄比亞(26.7%)[11]和尼日利亞(39.9%)[3]兩國的研究。至于醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的類型，本研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員遭受非身體暴力、輕微肢體暴力及嚴(yán)重肢體暴力的發(fā)生率分別為49.2%、8.6%和1.8%，顯示非身體暴力是暴力最常見的方式，這與其他相關(guān)研究一致[6, 12-16]。

3.2 所在醫(yī)院級(jí)別及科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)具有顯著影響

醫(yī)院工作場所暴力的發(fā)生是由多方面因素導(dǎo)致的。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院級(jí)別越高，其暴力發(fā)生率越高，Shi等的研究也驗(yàn)證了此點(diǎn)[4]。本研究發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)分別是一級(jí)醫(yī)院的1.564倍和1.528倍。這可能與我國患者就醫(yī)傾向性有關(guān)，患者往往更傾向于去級(jí)別高的醫(yī)院尋求診療。醫(yī)院的患者流量過大，使得治療時(shí)間有限，導(dǎo)致溝通交流機(jī)會(huì)少，加之患者對(duì)高級(jí)別醫(yī)院期望高，故一旦診療過程不暢，則易發(fā)生暴力沖突。此外，研究發(fā)現(xiàn)暴力的發(fā)生率與醫(yī)務(wù)人員所處的科室相關(guān)。Shi等發(fā)現(xiàn)急診科護(hù)士遭受暴力的可能性是其他科室的近三倍[4]，而Mantzouranis等發(fā)現(xiàn)針對(duì)內(nèi)科醫(yī)生的暴力發(fā)生率很高[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科、外科、婦科及兒科的醫(yī)務(wù)人員遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)分別是行政后勤科的2.171倍、2.346倍、2.311倍和2.694倍。相比行政、后勤科室，內(nèi)科、外科、婦科和兒科的醫(yī)務(wù)人員需與患者直接接觸，這就造成其暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高，一旦患者就醫(yī)不滿可能直接與醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，甚至使用暴力。因此，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室的暴力防控就尤為重要，如可通過加強(qiáng)安保人員的巡邏，在醫(yī)生辦公室設(shè)置警報(bào)鈴，成立緊急行動(dòng)小組等措施來干預(yù)暴力的發(fā)生。

3.3 遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)認(rèn)知密切相關(guān)

社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知是個(gè)體行為的基礎(chǔ)，個(gè)體的社會(huì)行為是社會(huì)認(rèn)知過程中作出各種裁決的結(jié)果[17]。本研究將醫(yī)患互動(dòng)過程中醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)認(rèn)知界定為醫(yī)務(wù)人員對(duì)患方就醫(yī)行為的判斷和對(duì)醫(yī)患關(guān)系的評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)，具有患方對(duì)衛(wèi)生行業(yè)印象不好、患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員不尊重、醫(yī)患關(guān)系緊張、暴力傷醫(yī)行為應(yīng)受嚴(yán)懲等相對(duì)負(fù)面社會(huì)認(rèn)知的醫(yī)務(wù)人員，其遭受暴力的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他醫(yī)務(wù)人員，這在一定程度上反映和折射出社會(huì)認(rèn)知與暴力沖突之間的交互作用關(guān)系，遭受暴力的經(jīng)歷會(huì)給醫(yī)務(wù)人員造成心理上的負(fù)面影響，從而使其對(duì)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生消極評(píng)價(jià)，并在診療活動(dòng)中對(duì)就醫(yī)患者產(chǎn)生更多的警惕和戒備，如增加防御性診療行為而盡量減少與患方的正面接觸與溝通，而這又會(huì)增加產(chǎn)生醫(yī)患矛盾或沖突的潛在風(fēng)險(xiǎn)，從而使得醫(yī)患關(guān)系陷入一種惡性循環(huán)的狀態(tài)。對(duì)此，應(yīng)全面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員特別是具有遭受暴力經(jīng)歷的醫(yī)務(wù)人員的心理疏導(dǎo)、人文關(guān)懷和溝通技巧培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)環(huán)境、患方行為與心理及醫(yī)患關(guān)系建立客觀理性的認(rèn)識(shí)和積極樂觀的心態(tài)，提高醫(yī)務(wù)人員開展有效溝通、穩(wěn)定患者情緒與處理突發(fā)事件的技巧與能力，為逐步改善醫(yī)患關(guān)系提供保障。