牛根亮,曹 波

(西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院影像科,陜西 西安710075)

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國消化道惡性腫瘤發(fā)病率中排第2位，5年相對生存期在20%左右[1]。手術(shù)是目前臨床上治療胃癌的主要方法，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和其轉(zhuǎn)移的程度將直接影響胃癌分期、治療方案的制定和預(yù)后評估[2]。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是預(yù)測胃癌生存率的獨立預(yù)后因素。因此術(shù)前準確判斷淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對制定胃癌治療方案和清掃淋巴結(jié)起重要作用。通常胃癌的組織學(xué)分級及其淋巴結(jié)狀態(tài)以病理檢查為金標準，國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合會胃癌分期系統(tǒng)推薦胃癌檢查首選內(nèi)鏡和CT[5]。CT空間分辨率和時間分辨率高，受操作者影響小，但CT掃描圖像對胃癌病變診斷提供的信息有限，一般只用于評估胃癌病變的部位、范圍及鄰近組織是否受累、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，對于鑒別惡性腫瘤的組織學(xué)分級診斷依據(jù)有限。雙源CT能夠為病變的定性診斷提供更豐富的信息，雙源CT對多系統(tǒng)病變具有一定的診斷價值[6-8]。Overlay值是病變的碘凈增強值，可反映碘在病變中的分布情況，Kayal等[9]已將其應(yīng)用于胰腺病變的診斷等研究中。目前，雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值用于鑒別惡性腫瘤組織學(xué)分級的相關(guān)研究鮮有報道，因此本研究擬回顧性分析82例胃癌患者的雙源CT掃描資料，探討雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值對胃癌組織學(xué)分級的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年10月至2020年10月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院行雙源CT的82例胃癌患者的臨床資料。男45例，女37例；年齡36～75歲，平均(58.98±11.34)歲；病灶部位：胃底15例，胃體22例，胃竇幽門45例；病灶直徑≥5 cm為30例，<5 cm為52例；術(shù)后病理TNM分期：Ⅰ-Ⅱ期23例，Ⅲ-Ⅳ期59例；Her陽性21例，陰性61例。病例納入標準：心、肝、腎功能正常；無碘劑過敏史；臨床證實胃癌且病灶周圍發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)者；病理結(jié)果均為轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；符合行根治性胃癌切除術(shù)和胃周淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)指征，術(shù)后淋巴結(jié)分組送病理檢查；術(shù)前未行放化療及靶向治療；患者CT圖像清晰，病灶顯示清楚。排除標準：不完全轉(zhuǎn)移或無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)；對山茛菪堿(654-2)和(或)碘對比劑過敏、禁忌的患者；掃描參數(shù)下圖像質(zhì)量差或無法清晰顯示病灶；其他器官轉(zhuǎn)移者，晚期惡病質(zhì)者。

1.2 檢查方法與數(shù)據(jù)測量 所有患者檢查前禁食6～8 h，掃描前20 min飲水800 ml。采用西門子雙源CT(Somatom definition flash)行常規(guī)平掃及雙能量雙期增強掃描。首先進行掃描定位及常規(guī)平掃:掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合水平，管電壓120 kV，管電流230 mA。平掃完成后，以3 ml/s的流速肘靜脈注射對比劑碘普羅胺(370 mg/ml)，劑量1.0 ml/kg，注射后，以相同的流速肘靜脈注射30 ml生理鹽水。檢測觸發(fā)閾值達到100 HU，延遲25 s行動脈期掃描,掃描參數(shù)：A球管管電壓140 kV，管電流230 mA；B球管管電壓140 kV，管電流178 mA。將數(shù)據(jù)傳到MMWP工作站，啟動Liver VNC模式獲得碘圖，在碘圖中分別測定胃癌病灶和淋巴結(jié)的碘濃度及Overlay值。選擇感興趣區(qū)(ROI)：圓形或橢圓形形狀，避開液化、壞死區(qū)域。每例患者測量 3 個ROI 取平均值。

1.3 病灶分組 根據(jù)病理結(jié)果與術(shù)前CT動脈期碘濃度和Overlay值對病灶和淋巴結(jié)對應(yīng)分析。分化良好組：病理結(jié)果顯示高分化的胃癌;分化不良組：病理結(jié)果顯示中、低分化的胃癌[10]。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌組織學(xué)分級與臨床病理特征的關(guān)系 82例胃癌患者中，分化良好組27例，共檢出42枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；分化不良組55例，共檢出87枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié);兩組患者病灶部位、病灶直徑、TNM分期及Her性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1(圖1)。

表1 胃癌組織學(xué)分級與臨床病理特征的關(guān)系(例)

2.2 不同組織學(xué)分級胃癌病灶和淋巴結(jié)動脈期碘濃度、Overlay值比較 分化不良組胃癌病灶及淋巴結(jié)的動脈期碘濃度及Overlay值均高于分化良好組(均P<0.05)。組內(nèi)胃癌病灶與淋巴結(jié)的動脈期碘濃度及Overlay值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同組織學(xué)分級胃癌病灶和淋巴結(jié)動脈期碘濃度、Overlay值比較

A：分化良好胃癌病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),雙能量CT示胃小彎周圍明顯腫大淋巴結(jié)；B：動脈期測量淋巴結(jié)碘濃度；C：病理圖示高分化腺癌(HE,×200)；D：分化不良胃癌病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),雙能量CT示胃小彎側(cè)胃壁增厚，密度欠均勻；E：動脈期測量淋巴結(jié)碘濃度；F：病理圖示低分化腺癌(HE,×200)

2.3 碘濃度及Overlay值對胃癌組織學(xué)分級的診斷效能 以病灶動脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌組織學(xué)分級的AUC分別為0.798、0.740，以碘濃度1.38 mg/ml為臨界值，敏感度為77.81%、特異度為74.51%、Youden指數(shù)為0.523；以O(shè)verlay值33.11 HU為臨界值，敏感度為74.12%、特異度為69.12%、Youden指數(shù)為0.432。以淋巴結(jié)動脈期碘濃度及Overlay值診斷胃癌組織學(xué)分級的AUC為0.784、0.726，以碘濃度1.78 mg/ml為臨界值，敏感度為70.41%、特異度為78.21%、Youden指數(shù)為0.486；以O(shè)verlay值29.82 HU為臨界值，敏感度為77.82%、特異度為64.62%、Youden指數(shù)為0.424。見圖2。

圖2 病灶(左)及淋巴結(jié)(右)碘濃度、Overlay值診斷胃癌組織學(xué)分級的ROC曲線

3 討 論

多數(shù)胃癌患者在初次診斷或手術(shù)切除時存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。淋巴結(jié)受累是胃癌患者根治性切除術(shù)后總生存的重要指標，且隨著轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量的增加，生存率明顯下降。此外，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素，淋巴結(jié)陰性的胃癌患者總生存期明顯長于淋巴結(jié)陽性者，且淋巴結(jié)陰性的胃癌患者的總復(fù)發(fā)率顯著低于淋巴結(jié)陽性者[10-11]，徹底清除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是決定患者預(yù)后良好的重要因素之一。但若清除了過多的非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，則淋巴系統(tǒng)的屏障功能會在很大程度上被破壞，影響患者機體免疫功能。雙源CT可以利用不同能量下物質(zhì)的衰減方式的差異來實現(xiàn)物質(zhì)分離，能夠?qū)ξ镔|(zhì)進行定性、定量分析[12-13]。也可獲得最佳對比噪聲比的單能量圖像，增加正常胃壁與病灶的對比度，有利于觀察病灶和淋巴結(jié)檢出[14]。有文獻報道，雙源CT成像提供的增加正常胃壁多參數(shù)信息有助于物質(zhì)定量分析，如結(jié)石、脂肪肝及冠狀動脈斑塊等，還可用于胰腺、肝臟等良惡性腫瘤的診斷，在臨床應(yīng)用中具有一定的價值[15]。

本研究收集82例雙源CT胃癌患者的臨床資料，采用雙源CT雙能技術(shù)對胃癌患者進行掃描，經(jīng)后期處理軟件分析病灶及區(qū)域病變淋巴結(jié)的碘圖，根據(jù)術(shù)后病理分化類型將患者分為分化良好組和分化不良組。分析兩組間胃癌病灶及淋巴結(jié)的動脈期碘濃度及Overlay值的差異，繪制ROC曲線，評價其鑒別不同分化程度胃癌及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效能。胃癌分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素之一[16-17]，本研究顯示，分化不良組胃癌病灶動脈期碘濃度及Overlay值均明顯高于分化良好組，與既往研究結(jié)果一致[18]。在分化較差的腫瘤組織中，新生血管的密度更高，血容量、血流量和血管通透性增加，并且進入腫瘤組織中血管內(nèi)外間隙的對比劑體積增加，故碘濃度及Overlay值隨之升高。有研究報道，頸部低分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)標準化碘濃度高于高分化鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[19-21]。當腫瘤細胞侵入淋巴管后，穿過淋巴管壁，其脫落后隨淋巴液進入?yún)R流區(qū)，并且以此為中心生長出相同類型的腫瘤[22-23]，因此轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)病灶具有同源性。本研究結(jié)果顯示，相同分化程度的胃癌病灶與淋巴結(jié)動脈期碘濃度及Overlay值比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明了兩者的同源性。本研究發(fā)現(xiàn)，碘濃度較于Overlay值對胃癌病灶及淋巴結(jié)有更高的診斷效能，與既往研究一致[24-25]。但在臨床診斷中，單一指標的診斷價值有限，常需要多個指標與常規(guī)影像表現(xiàn)相結(jié)合，獲得更全面、準確的診斷信息。本研究仍存在一定的局限性，如樣本數(shù)收集較少，可能會存在一定偏倚，有待后續(xù)擴大樣本量進一步研究；未對不同組進行分層分析其碘濃度及Overlay值差異。

綜上所述，雙源CT雙能掃描動脈期碘濃度及Overlay值對鑒別胃癌組織學(xué)分級有較高的價值，可為術(shù)前評估提供參考依據(jù)。