張向?qū)?，孫 歡，侯崇智，施偉棟

(西安市兒童醫(yī)院,陜西 西安 710003)

先天性膽總管囊腫也稱先天性膽管擴(kuò)張癥，是一種臨床常見疾病，發(fā)病率逐年上升[1]。與成人以梗阻性黃疸、腹痛和反復(fù)發(fā)作的膽管炎為主要臨床表現(xiàn)相似的是，嬰幼兒膽總管囊腫以黃疸、腹部硬塊和腹痛為主，而且由于嬰幼兒多無法表達(dá)癥狀，因此嬰幼兒先天性膽總管囊腫診斷困難，不僅嚴(yán)重影響其身體健康，而且可能引起膽結(jié)石、膽管炎和膽管梗阻等一系列并發(fā)癥[2]。所以，該病的治療原則是“早發(fā)現(xiàn)早治療”，當(dāng)患兒出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行準(zhǔn)確診斷以盡早進(jìn)行針對性治療[3]。隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷進(jìn)步，對先天性膽總管囊腫的治療方法不斷改進(jìn)，其中膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是常用術(shù)式之一。然而，該術(shù)式雖然可有效改善患兒的臨床癥狀，但術(shù)后常伴有明顯的肝腸吻合反流現(xiàn)象，雖然諸多學(xué)者不斷做出各種改良，但仍無法完全消除反流，因此不僅可增加膽管炎的發(fā)生率，而且將影響患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量[4-6]。膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)作為源于膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的一種改良手術(shù)術(shù)式，不僅可以改善患兒癥狀，而且可以有效避免上述反流現(xiàn)象的發(fā)生[7]，但對于其臨床療效的研究較少。由于基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-2組織抑制劑(TIMP-2)在先天性膽總管囊腫發(fā)展過程中具有重要作用，可以反映先天性膽總管囊腫的治療效果[8-9]，因此，本研究對為先天性膽總管囊腫患兒實(shí)施的膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)及Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)進(jìn)行觀察，并對比其手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、肝功能指標(biāo)、血清炎癥因子及MMP-2、TIMP-2等的表達(dá)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年12月我院收治的先天性膽總管囊腫患兒。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部B超、CT、MRI、MRCP等診斷，確診先天性膽總管囊腫；②臨床病理分型Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳa型；③經(jīng)內(nèi)科保守治療但感染、黃疸、肝功能損傷等癥狀無改善；④肝功能異常、急性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥，術(shù)前經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，可耐受手術(shù)；⑤家屬對本研究相關(guān)內(nèi)容充分知情并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理分型Ⅲ型、Ⅳb型、Ⅴ型；②肝內(nèi)膽管結(jié)石需同期手術(shù)者；③既往已行手術(shù)治療或曾行其它上腹部或肝膽手術(shù)的患兒，以及高度懷疑膽總管囊腫周圍黏連者；④合并化膿性膽管炎；⑤合并嚴(yán)重肝功能損害；⑥合并凝血功能障礙；⑦合并其它畸形或疾病需行聯(lián)合手術(shù)者；⑧無法耐受全麻及手術(shù)者；⑨疑似囊腫惡變者。共計(jì)納入60例患兒，其中男28例，女32例，年齡4個(gè)月至4歲，體重6.0～23.7 kg。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將患兒隨機(jī)分為兩組，即對照組(n=30)和干預(yù)組(n=30)。兩組的一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批，并經(jīng)患兒法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

表1 兩組患兒一般資料對比

1.2 治療方法 ①對兩組患兒進(jìn)行術(shù)前檢查，并予以保肝及抗感染等治療3 d，然后復(fù)查肝功能、感染指標(biāo)、淀粉酶等。如果患兒肝功能、膽管炎、胰腺炎等較入院改善，則請麻醉師會(huì)診進(jìn)行麻醉手術(shù)耐受程度評(píng)估，隨后再次評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證后，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、安排手術(shù)。②對照組進(jìn)行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，在切除囊腫后切斷空腸，遠(yuǎn)端縫合后與肝總管行端側(cè)吻合，隨后近端空腸行端側(cè)吻合；干預(yù)組進(jìn)行膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，不切斷空腸但僅將空腸與肝總管行端側(cè)吻合，隨后行空腸側(cè)側(cè)吻合，并在距膽管空腸吻合口2 cm處結(jié)扎使腸腔閉合[7]。見圖1。

A：膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；B：膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)(*：結(jié)扎部位)

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)狀況：對比兩組手術(shù)情況(手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量)以及術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門第一次排氣時(shí)間)。②兩組術(shù)前及術(shù)后肝功能狀況：記錄兩組患兒術(shù)前及術(shù)后7 d的肝功能如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TB)水平。③兩組術(shù)前及術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)：記錄兩組患兒術(shù)前及術(shù)后7 d的炎癥反應(yīng)指標(biāo)如白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。④兩組術(shù)前及術(shù)后血清MMP-2、TIMP-2水平：記錄兩組患兒術(shù)前及術(shù)后7 d的MMP-2、TIMP-2水平及其變化情況。⑤兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并對比兩組患兒術(shù)后半年內(nèi)并發(fā)癥(反流性膽管炎、膽瘺、吻合口狹窄等)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)狀況對比 兩組的手術(shù)情況(手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量)以及術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門第一次排氣時(shí)間)相比，干預(yù)組均顯著低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)情況及術(shù)后恢復(fù)狀況對比

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后肝功能指標(biāo)對比 兩組患兒術(shù)前ALT、GGT、TB等肝功能指標(biāo)對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患兒的ALT、GGT、TB均顯著低于術(shù)前(均P<0.05)，其中干預(yù)組患兒ALT、GGT的下降程度均顯著高于對照組(均P<0.05)；而與對照組相比，術(shù)后TB的下降程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)對比

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后炎性反應(yīng)指標(biāo)對比 兩組患兒術(shù)前IL-6、IL-8、CRP等炎性反應(yīng)指標(biāo)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患兒的上述炎性反應(yīng)指標(biāo)均顯著低于術(shù)前，且與對照組比較干預(yù)組上述指標(biāo)的下降程度均更高(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后炎性反應(yīng)指標(biāo)對比

2.4 兩組術(shù)前及術(shù)后MMP-2、TIMP-2水平對比 兩組患兒術(shù)前MMP-2、TIMP-2水平比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患兒的MMP-2、TIMP-2水平均顯著低于術(shù)前，且與對照組比較干預(yù)組MMP-2、TIMP-2水平的下降程度均更高(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后MMP-2、TIMP-2水平對比(mg/L)

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 對照組術(shù)后半年內(nèi)發(fā)生反流性膽管炎8例、膽瘺1例、吻合口狹窄1例；干預(yù)組術(shù)后發(fā)生反流性膽管炎1例、膽瘺1例、吻合口狹窄1例，對照組并發(fā)癥的總發(fā)生率為33.33%，顯著高于干預(yù)組(10.00%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)；其中對照組反流性膽管炎的發(fā)生率為26.67%，顯著高于干預(yù)組(3.33%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.030)。

3 討 論

先天性膽總管囊腫早期癥狀比較隱匿，因此患兒家屬易忽略隱匿的癥狀，導(dǎo)致病情延誤[10]。膽總管囊腫可導(dǎo)致膽管癌、膽管炎和膽結(jié)石等并發(fā)癥，可對患兒的身體健康造成嚴(yán)重威脅，并且給家屬帶來極大的心理壓力[11-13]。因此，探究一種有效的治療方法是當(dāng)前臨床工作的關(guān)鍵。

隨著科技發(fā)展和進(jìn)步，以及對先天性膽總管囊腫發(fā)病機(jī)制的深度了解、臨床檢出率的不斷升高以及治療方法的不斷創(chuàng)新或改進(jìn)，多種術(shù)式均被證明有效，其中以膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的臨床應(yīng)用最多[14-15]。然而，因?yàn)樵撔g(shù)式需離斷腸管，因此可導(dǎo)致電生理紊亂，致使空腸蠕動(dòng)障礙甚至反向蠕動(dòng)，所以患兒可出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，并且易發(fā)生術(shù)后膽汁反流甚至誘發(fā)反流性膽管炎[16]。即使采用Warren在此基礎(chǔ)上改良而來的肝總管空腸袢式吻合術(shù)，雖不需切斷空腸且操作相對簡單，但依舊存在食糜反流誘發(fā)反流性膽管炎的臨床風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，探究一種對腸功能影響小且治療安全性高的術(shù)式有重要的意義。

由于膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)，可以在不切斷空腸的前提下，僅在膽管空腸吻合口與空腸側(cè)側(cè)吻合口之間進(jìn)行結(jié)扎，因此手術(shù)相對簡單，且可以避免肝總管逆流[7,18]。在本研究中，采用膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)治療干預(yù)組患兒，其手術(shù)平均時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后患兒的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門第一次排氣時(shí)間均顯著低于接受膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的對照組患兒，該結(jié)果充分證實(shí)，膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)操作相對簡便且安全，而且對患兒腸道功能的影響也相對較小。

隨后，通過對肝功能指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)等的進(jìn)一步觀察顯示，兩組患兒接受手術(shù)后的上述指標(biāo)均顯著低于術(shù)前，且其中干預(yù)組ALT、GGT、IL-6、IL-8、CRP的改善程度均顯著優(yōu)于對照組，而TB的改善程度也與接受經(jīng)典膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的對照組患兒無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果表明，對患兒進(jìn)行膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)治療，可有效改善其肝功能，并減輕炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)而提高手術(shù)治療的有效率。由于MMP-2具有降解細(xì)胞外基質(zhì)、參與炎癥反應(yīng)或腫瘤發(fā)生的作用，而TIMP-2可抑制MMP-2活性，兩者均存在于先天性膽總管囊腫壁的上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞甚至炎癥細(xì)胞中，且膽囊黏膜細(xì)胞也有少許表達(dá)，有研究發(fā)現(xiàn)其與先天性膽總管囊腫的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，且其水平異常升高也可對患兒病情恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[19-23]，因此患兒的MMP-2、TIMP-2水平可能間接反映其囊腫治療情況。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前血清MMP-2、TIMP-2水平對比，術(shù)后兩組均顯著降低，且干預(yù)組患兒MMP-2、TIMP-2水平的改善程度均顯著優(yōu)于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尤其反流性膽管炎的發(fā)生率也顯著低于對照組。該研究結(jié)果提示，對先天性膽總管囊腫患兒進(jìn)行膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)治療，可有效解除膽總管囊腫，并促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。

分析導(dǎo)致上述研究結(jié)果的原因，可能因?yàn)閷?shí)施膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)不需切斷空腸，可保留空腸的正常解剖結(jié)構(gòu)，因此不改變腸道正常電生理的完整性，所以術(shù)后患兒的腹部癥狀輕微；另外因僅需在吻合口之間進(jìn)行結(jié)扎，因此不僅手術(shù)相對簡便，而且可避免食糜流經(jīng)膽管空腸吻合口，進(jìn)而避免胰液和腸液以及食糜向肝總管逆流，從而降低了膽道感染等的發(fā)生率，并提高了治療安全性[7,18]?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前準(zhǔn)確地判斷患兒先天性膽總管囊腫的臨床病理分型、嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證并進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，再施以合理的手術(shù)方式，是提高治療效果、改善患兒臨床癥狀的關(guān)鍵。

綜上所述，對先天性膽總管囊腫患兒實(shí)施膽管空腸Uncut Roux-en-Y吻合術(shù)治療，不僅可降低術(shù)中出血量和手術(shù)平均時(shí)間，且對術(shù)后腸道功能的影響較小；可有效改善患兒肝功能以及炎癥反應(yīng)水平，而且手術(shù)效果理想、術(shù)后并發(fā)癥少，因此值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。