向 景，劉宗來，高小瞻，舒 峰，胡忠貴，杜 丹

(宜昌市第二人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000)

輸尿管結(jié)石通常是由于腎結(jié)石排泄過程中輸尿管狹窄暫時梗阻所致，原發(fā)性輸尿管結(jié)石很少見[1]。如果輸尿管結(jié)石不排出，可能在居住地逐漸長大。輸尿管結(jié)石通常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結(jié)石常引起梗阻和腎積水，需要緊急治療，輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)與腎結(jié)石相似。青壯年人群是高危人群：發(fā)病高峰年齡在20～50歲，也就是說，它更容易發(fā)生在中年勞動人口中，其中男性是女性的2～3倍[2]。輸尿管結(jié)石是上尿路梗阻和繼發(fā)性急性上尿路感染的重要原因[3]。其中輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥病情危重，治療難度較大。如果直接行輸尿管切開取石術(shù)，極易導(dǎo)致腎盂壓升高，尿路敗血癥加重，甚至出現(xiàn)器官衰竭和敗血癥性休克[4-5]。輸尿管結(jié)石易引起輸尿管梗阻，應(yīng)積極治療。通常小于5 mm的輸尿管結(jié)石，80%～90%可在6周內(nèi)排出，所以一般選擇保守治療?？煞门攀兴帲湟越獐d鎮(zhèn)痛藥、輸尿管松弛藥等[6]。治療的關(guān)鍵是抗感染和腎積水的引流[7-8]。本研究選取在我院進行治療的120例輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥患者進行研究，主要探討輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療在輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥中的應(yīng)用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2019年12月期間收治合并尿膿毒血癥的輸尿管結(jié)石120例患者，隨機分為研究組和對照組各60例，均經(jīng)臨床癥狀、輔助檢查確診為輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥，診斷標準參考：《中國泌尿外科疾病診斷治療指南:2011版》[9]有關(guān)內(nèi)容。研究組患者中，男40例，女30例，年齡24～68歲，平均(42.63±3.15)歲；對照組患者中，男42例，女18例，年齡25～71歲，平均(43.15±3.18)歲；所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準后進行。兩組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標準：①體溫在36oC以下或者在38oC以上者；②動脈血二氧化碳分壓在32 mmHg以下者；③呼吸頻率超過20次/min或心率超過90次/min者。排除標準：①凝血功能障礙者；②耐受性較差者；③伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；④患有嚴重器質(zhì)性器官病變者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組患者均在尿道表面麻醉下行輸尿管鏡治療：部分男性患者(對疼痛敏感并且不能耐受經(jīng)尿道手術(shù))增加基礎(chǔ)麻醉，脈沖在攝像機系統(tǒng)的監(jiān)視下，用生理鹽水灌注液壓灌注泵，Wolf Germany F8.0/9.8輸尿管鏡在直視下經(jīng)尿道入膀胱直至受影響的輸尿管開口，逆行放置輸尿管導(dǎo)管或安全導(dǎo)絲進入輸尿管，在晶狀體尖端進入輸尿管后，關(guān)閉或盡量減少灌注流量，緩慢進鏡，窺見結(jié)石后將石頭向上推離。如結(jié)石推開困難，則在通過氣動彈道碎石松開石頭后，透鏡體的尖端進入擴張段。排出膿液后，將安全導(dǎo)絲置入腎盂后退出輸尿管鏡，逆行放置F7或F8雙J導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 研究組患者采用局部滲透麻醉在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療：患者取俯臥位肩胛下線與腋后線之間的第11或第12肋下穿刺側(cè)面，選擇F8穿刺套管針在彩超定位下將穿刺針穿入目標位置。到達目標位置后將斑馬導(dǎo)絲放入穿刺針通道中，絲線縫合固定斑馬導(dǎo)絲，拔出穿刺針，將擴張管緩慢進入目標花萼。取F6、F8、F10、F12擴張管逐一擴張，然后將F10或F12硅膠引流管沿著擴張鞘中的斑馬導(dǎo)絲放入腎盂并取出導(dǎo)絲。見尿液流出后，拔出擴張管的外鞘，并固定硅膠引流管。

1.3 觀察指標 觀察并對比兩組患者感染指標，內(nèi)容包括：嗜中性粒細胞比例(NEUR)、白細胞計數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)以及降鈣元素(PCT)；觀察并對比兩組患者引流成功率和濃毒血控制時間；觀察并對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)容包括：血尿、漏尿、感染性休克、輸尿管炎、輸尿管狹窄等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者感染指標對比 觀察并對比兩組患者感染指標，內(nèi)容包括：NEUR、WBC、CRP以PCT，研究組患者各項感染指標均優(yōu)于對照組患者(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者感染指標對比

2.2 兩組患者引流成功率和膿毒血癥控制時間對比 研究組患者引流成功率和濃毒血控制時間均優(yōu)于對照組患者(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者引流成功率和膿毒血癥控制時間對比

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況對比 觀察并對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率，內(nèi)容包括：血尿、漏尿、感染性休克、輸尿管炎、輸尿管狹窄等，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組患者(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥情況對比[例(%)]

3 討 論

輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、梗阻、腎積水等，一旦合并上尿路感染則在結(jié)石清除前通過簡單的抗感染治療難以控制[10]。且隨著感染加重，很容易引起尿膿毒血癥和菌血癥等并發(fā)癥。由于患者病情危重，積極的開放手術(shù)容易加重患者的病情。因此,選擇一種有效的手術(shù)方法來減少并發(fā)癥和改善預(yù)后尤為重要，嚴重尿膿毒癥的病死率高達20%～40%[11-12]。臨床上，輸尿管結(jié)石梗阻合并膿毒血癥患者僅通過抗感染等保守治療往往效果欠佳，通常需急診手術(shù)解除梗阻，常見的引流方式有膀胱鏡下逆行放置雙J管、在輸尿管鏡和經(jīng)皮下逆行放置雙J管腎造瘺術(shù)等[13-14]。但是，膀胱鏡下逆行放置雙J導(dǎo)管只能解決部分患者的引流問題，且有相當(dāng)多的患者因結(jié)石或曲折輸尿管的緊密嵌頓導(dǎo)致雙J導(dǎo)管不能穿過阻塞部位。據(jù)統(tǒng)計，膀胱鏡下逆行插管的成功率僅為59%[15-16]。

本研究選擇輸尿管鏡下逆行放置雙J導(dǎo)管引流，通過自然腔道進入對患者創(chuàng)傷小，且在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，晶狀體易進入輸尿管并穿過結(jié)石嵌頓部位，導(dǎo)管插入的成功率明顯比膀胱鏡盲置下的成功率更高。有研究認為，輸尿管鏡逆行導(dǎo)管引流可能導(dǎo)致尿路壓力升高，從而加重感染播散的風(fēng)險，使尿路感染蔓延，甚至引起膿毒血癥[17]。因此，在輸尿管鏡直視下逆行放置雙J管引流時，應(yīng)精細操作，并應(yīng)采取預(yù)防措施。我們的經(jīng)驗是：①選擇最簡單有效的麻醉方式，盡量減少麻醉對機體的不良影響。②選擇合適的體位有助于操作的進行，女性患者采用截石位，而健康側(cè)抬高的男性患者使用略低的截石位置。③因輸尿管壓力過高可引起腎盂高壓，膿液及炎性物質(zhì)、細菌毒素可能通過腎周淋巴靜脈與感染性尿液一起流入血液循環(huán)，導(dǎo)致膿毒血癥，甚至感染性休克危及生命，因此，應(yīng)在保證視野清晰的前提下盡量降低灌注壓[18]。④如導(dǎo)絲難以通過結(jié)石部位不宜強行操作，使用氣動彈道碎石設(shè)備移開結(jié)石迅速解除梗阻即可，不強求碎石。⑤鏡子末端穿過結(jié)石的阻塞部位后，用50 ml注射器抽出阻塞物上方的膿液，這可以快速降低上尿路道壓力，快速緩解梗阻，保護腎功能。

由于輸尿管的獨特的解剖特點，以及該病引起的病理生理改變，部分復(fù)雜患者術(shù)中內(nèi)鏡檢查困難[19]。如處理不當(dāng)，極易導(dǎo)致輸尿管黏膜撕裂、假性管道形成，甚至輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥。因此，選擇柔軟、光滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)絲可有效減少對輸尿管管壁的損傷，提高導(dǎo)管插入的成功率。雖然經(jīng)皮腎造瘺術(shù)不會因增加上尿路壓力導(dǎo)致感染傳播的風(fēng)險，但是腎積水較輕的患者有腎穿刺大出血及周圍器官損傷和穿刺失敗的風(fēng)險，需要彩超的精確定位和操作者的嫻熟技巧[20]。本研究結(jié)果顯示：研究組感染控制好，各項感染指標與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，引流成功率高，膿毒血癥控制時間短，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率亦顯著低于對照組。

綜上所述，給予輸尿管結(jié)石伴尿膿毒血癥患者輸尿管鏡技術(shù)聯(lián)合腎穿刺引流術(shù)治療，療效顯著且可以很大程度的降低患者感染的風(fēng)險，提高引流成功率，減少了膿毒血癥對機體的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生。