李越峰

(鄭州頤和醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是以糖代謝異常為主要表現(xiàn)的妊娠期常見并發(fā)癥，可影響整個妊娠過程，除損害孕婦自身健康外，還易引起胎兒功能發(fā)育不良等并發(fā)癥，從遠(yuǎn)期看來，還可增加母嬰肥胖、2型糖尿病及其他代謝性疾病風(fēng)險[1-2]。及時實施科學(xué)有效干預(yù)，提高GDM患者自我管理能力，規(guī)范其飲食、運動行為是輔助控制血糖、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵。多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team，MDT)是近年來新興的綜合性管理模式，以多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作為保障，以完善的管理為基礎(chǔ)構(gòu)建全程健康管理，醫(yī)護(hù)人員給予專業(yè)化分工指導(dǎo)，可確保各工作環(huán)節(jié)緊密銜接，具有專業(yè)性、優(yōu)質(zhì)性及高效性，在慢性疾病、腫瘤、婦產(chǎn)科均有廣泛應(yīng)用[3]。本研究將MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于GDM患者中，分組從血糖控制、妊娠結(jié)局等方面分析其干預(yù)效果，為臨床干預(yù)方案的制定提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析鄭州頤和醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的129例GDM患者的臨床資料，將2018年1—12月接受臨床常規(guī)干預(yù)的63例患者納入對照組，2019年1—12月在臨床常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上接受MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)的66例患者納入研究組。研究組：年齡22～37歲，平均(29.19±3.52)歲；發(fā)病孕周24～28周，平均(26.07±0.94)周；初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.8～24.7 kg·m-2，平均(21.92±1.36)kg·m-2；受教育程度為初中10例，高中或中專28例，大專16例，本科及以上12例。對照組：年齡22～37歲，平均(29.65±3.58)歲；發(fā)病孕周24～28周，平均(26.23±0.88)周；初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；孕前體質(zhì)量指數(shù)18.9～24.5 kg·m-2，平均(21.69±1.33)kg·m-2；受教育程度為初中11例，高中或中專26例，大專15例，本科及以上11例。兩組年齡、發(fā)病孕周、經(jīng)產(chǎn)史、孕前體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①于孕24～28周經(jīng)75 g葡萄糖耐量實驗等產(chǎn)前檢查確診為GDM；②超聲檢查顯示為單胎頭位妊娠；③于鄭州頤和醫(yī)院定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查并住院分娩；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前即存在糖尿病史；②胎兒發(fā)育異常；③心、肝、腎等重要器官功能障礙；④認(rèn)知、溝通障礙或精神異常；⑤既往有不良孕產(chǎn)史。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對照組 接受臨床常規(guī)干預(yù)。發(fā)放孕期保健指導(dǎo)手冊，由產(chǎn)科門診醫(yī)生向患者及其家屬講解GDM發(fā)病原因及相關(guān)健康知識，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，評估胎兒情況；以體脂分析儀測定血脂后對患者制定營養(yǎng)處方，指導(dǎo)患者通過科學(xué)飲食調(diào)整及運動鍛煉控制血糖，囑其定期監(jiān)測血糖，控制不佳者自愿選擇接受降糖治療。

1.3.2研究組 在臨床常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上接受MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)。(1)MDT管理團(tuán)隊。由4名產(chǎn)科門診醫(yī)生、2名內(nèi)分泌科醫(yī)生、2名營養(yǎng)科醫(yī)生、5名產(chǎn)科?？谱o(hù)士、2名助產(chǎn)士、2名糖尿病?？谱o(hù)士、2名康復(fù)運動師組成，各學(xué)科分工協(xié)作。產(chǎn)科門診醫(yī)生負(fù)責(zé)GDM篩查，確診后轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科，由科室醫(yī)生進(jìn)行血糖評估與控制，營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)飲食指導(dǎo)，產(chǎn)科?？谱o(hù)士及糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)將患者資料記錄至健康檔案，助產(chǎn)士指導(dǎo)患者孕期母嬰監(jiān)護(hù)方法，制定分娩計劃，康復(fù)運動師根據(jù)患者身體機(jī)能情況制定孕期鍛煉方案。各學(xué)科協(xié)同進(jìn)行動員落實及質(zhì)量控制，保證干預(yù)管理良好運轉(zhuǎn)。(2)多學(xué)科評估。首診時由產(chǎn)科?？谱o(hù)士對患者及其家屬進(jìn)行簡單健康指導(dǎo)，講解妊娠糖尿病發(fā)病原因、危害、主要干預(yù)措施等，講解規(guī)律作息、合理運動、健康烹飪方式重要性。營養(yǎng)科醫(yī)生通過了解患者飲食總熱量、飲食習(xí)慣等對其制定各階段營養(yǎng)飲食計劃，合理調(diào)整碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪攝入比例，保證母體供給、胎兒發(fā)育營養(yǎng)所需的同時將熱量控制為18～24 kcal·kg-1(1 kcal=4 186.8 J)。(3)微信平臺GDM專病MDT管理。由產(chǎn)科?？谱o(hù)士及糖尿病專科護(hù)士共同創(chuàng)建并管理GDM專病微信公眾號及交流群，指導(dǎo)患者通過掃描二維碼方式關(guān)注微信公眾號并加入交流群。①健康教育：由產(chǎn)科門診醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生共同制作健康教育課件并推送至微信公眾號，內(nèi)容包括不同孕周主要產(chǎn)檢項目、相關(guān)注意事項、母嬰自我監(jiān)測方法、GDM對母嬰的影響等；營養(yǎng)師定期向微信平臺推送GDM營養(yǎng)治療原則、飲食設(shè)計、食物交換份與食物交換法等健康指導(dǎo)內(nèi)容；助產(chǎn)士定期推送運動原則、體質(zhì)量管理等相關(guān)內(nèi)容；由糖尿病?？谱o(hù)士定期推送GDM血糖控制目標(biāo)值、口服降糖藥、胰島素使用方法及注意事項、低血糖應(yīng)急處理等內(nèi)容；健康教育課件推送至微信公眾號后以群聊方式提醒患者自行學(xué)習(xí)。②微信互動：鼓勵患者在微信交流群中相互交流、鼓勵，分享自我管理經(jīng)驗，可在群組中提出問題；產(chǎn)科?？谱o(hù)士及糖尿病專科護(hù)士于每日18：00～19：00在微信群組中與患者互動，解答其提出的問題，糾正其錯誤認(rèn)知；與患者約定每周“一對一”溝通時間，通過微信私聊了解患者血糖控制、日常飲食、運動等，通過鼓勵、安慰等方式緩解患者焦慮、緊張等負(fù)面情緒，并對其不良行為進(jìn)行針對性糾正，強(qiáng)調(diào)科學(xué)飲食、運動、自我血糖監(jiān)測重要性，督促患者每日監(jiān)測血糖，完成康復(fù)運動師制定的每日鍛煉方案。(4)線下管理：每月組織1次“GDM一日門診”，重點培養(yǎng)患者科學(xué)運動、飲食搭配、血糖監(jiān)測技能，提高其自我管理能力，根據(jù)其血糖監(jiān)測結(jié)果適當(dāng)調(diào)整飲食。

1.4 觀察指標(biāo)(1)自我健康管理依從率。于孕36周時采用孕期自我健康管理行為調(diào)查表評估患者飲食、運動、血糖監(jiān)測依從性。飲食依從性根據(jù)患者對科學(xué)飲食方案執(zhí)行程度評估，每周堅持5 d及以上為依從，5 d以下為不依從。運動依從性根據(jù)患者對科學(xué)運動方案執(zhí)行程度評估，每周4次及以上為依從，4次以下為不依從。血糖監(jiān)測依從性根據(jù)患者自我血糖監(jiān)測執(zhí)行程度評估，每周3次及以上為依從，3次以下為不依從。(2)血糖達(dá)標(biāo)率：于孕36周時行門診血糖檢查，連續(xù)測定2次，空腹血糖3.3～5.3 mmol·L-1，餐后2小時血糖4.4～6.7 mmol·L-1，糖化血紅蛋白<5.5%即表示達(dá)標(biāo)。(3)體質(zhì)量增長達(dá)標(biāo)率：于分娩前測量患者體質(zhì)量，與孕前比較，體質(zhì)量增長11.5～16.0 kg即表示達(dá)標(biāo)。(4)不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，包括羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自我健康管理依從率研究組飲食依從性、運動依從性、血糖監(jiān)測依從性均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組孕期自我健康管理依從率比較[n(%)]

2.2 血糖達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)量增長達(dá)標(biāo)率研究組空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量增長達(dá)標(biāo)率均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕36周時血糖達(dá)標(biāo)率、體質(zhì)量增長達(dá)標(biāo)率 比較[n(%)]

2.3 不良妊娠結(jié)局發(fā)生率研究組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

平穩(wěn)控制血糖水平是GDM基本干預(yù)原則，但患者多缺乏疾病及健康生活方式相關(guān)知識，遵醫(yī)行為不佳，易對血糖控制效果產(chǎn)生不利影響[4]。因此應(yīng)從生理、生活習(xí)慣、心理等多方面對其進(jìn)行干預(yù)，以保證血糖控制效果。

MDT是以患者為中心、以疾病本身為核心、依托多學(xué)科團(tuán)隊制定的連續(xù)性、規(guī)范化綜合診療方案，與常規(guī)臨床干預(yù)比較，更具嚴(yán)謹(jǐn)性及專業(yè)性[5]。本研究將MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)用于GDM患者中，將產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員組建成管理團(tuán)隊，團(tuán)隊成員均為自身領(lǐng)域骨干人才，具備良好專業(yè)技能，職責(zé)明確，分工協(xié)作，并通過建立微信平臺使患者得到系統(tǒng)化、規(guī)范化管理，實現(xiàn)“信息多跑路，患者少跑路”的便捷式干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組飲食、運動、血糖監(jiān)測依從性均高于對照組，空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量增長達(dá)標(biāo)率均高于對照組，說明MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)在GDM患者中的應(yīng)用效果良好，可規(guī)范患者自我健康管理行為，提高血糖、體質(zhì)量增長達(dá)標(biāo)率。MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)運用線上、線下結(jié)合管理模式對GDM患者進(jìn)行健康教育、自我管理能力培養(yǎng)、科學(xué)飲食、運動等多方位強(qiáng)化干預(yù)，同時通過微信群聊、“一對一”溝通等增進(jìn)患者間及護(hù)患、醫(yī)患間有效溝通及認(rèn)可，打破以往干預(yù)管理時間、空間限制，使患者獲得孕期全程指導(dǎo)與管理，進(jìn)而有效規(guī)范其飲食、運動、血糖管理等自我管理行為，使血糖及體質(zhì)量增長得到良好控制[6]。此外，妊娠情況統(tǒng)計結(jié)果中，MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)可明顯降低GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。血糖控制不佳可對GDM患者自身健康造成較大影響，同時還可對胎兒產(chǎn)生潛在危害，是造成不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[7]。MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)可使GDM患者在產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員系統(tǒng)健康指導(dǎo)下得到連續(xù)性、同質(zhì)性科學(xué)干預(yù)，團(tuán)隊成員通過微信平臺實施孕期全程管理，進(jìn)而有效規(guī)避影響血糖控制的危險因素，達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

綜上可知，MDT模式的早期強(qiáng)化干預(yù)具有嚴(yán)謹(jǐn)性及專業(yè)性，可保證GDM患者科學(xué)飲食、運動，提高其血糖監(jiān)測依從性，進(jìn)而使血糖、體質(zhì)量得到良好控制，改善妊娠結(jié)局。