殷向陽，米吾楠，孫昭，李通，劉偉強(qiáng)，張朕，姜建武，劉琪，符洋

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胃腸外科，河南 鄭州 450000)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的0.1%～3%，發(fā)病率為10/100 000～20/100 000，多發(fā)于中老年人，在消化道任何部位均可發(fā)生[1]，腫瘤性質(zhì)較復(fù)雜，一般被視為具有惡性潛能的腫瘤。在臨床上一般以2008年由美國國立衛(wèi)生研究院頒布的標(biāo)準(zhǔn)分級，根據(jù)腫瘤的大小、位置、核分裂象以及是否有破裂因素對術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)度分級[2]，分為極低危、低危、中危、高危4個(gè)等級。Ki-67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，與細(xì)胞有絲分裂密切相關(guān)，在惡性腫瘤細(xì)胞中呈高表達(dá)狀態(tài)，正常細(xì)胞中極少能檢測到，被廣泛用于腫瘤細(xì)胞增殖狀態(tài)及預(yù)后的評價(jià)[3]。目前證實(shí)，Ki-67與乳腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、前列腺癌及非霍奇金淋巴瘤等病情進(jìn)展、預(yù)后、復(fù)發(fā)密切相關(guān)[4]，但在GIST中的表達(dá)作用尚待考證。GIST患者中腫瘤大小、位置、核分裂象決定了腫瘤危險(xiǎn)度分級和預(yù)后，但僅以3個(gè)因素評判腫瘤惡性程度及預(yù)后不夠全面。Ki-67作為評判其他腫瘤細(xì)胞增殖及預(yù)后的重要因素，本文著重分析Ki-67在GIST中的表達(dá)水平及其與危險(xiǎn)度分級和預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年8月至2018年8月術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化確診為GIST的470例患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次診斷后手術(shù)完整切除的病例標(biāo)本；②術(shù)后常規(guī)病理檢查及免疫組化明確診斷為GIST(CD117、CD34、DOG-1相關(guān)結(jié)果陽性)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)過靶向或放化療治療；②經(jīng)穿刺或內(nèi)鏡活檢獲得的標(biāo)本；③未行R0切除的標(biāo)本或切緣陽性標(biāo)本；④復(fù)發(fā)后手術(shù)切除獲得的標(biāo)本；⑤于術(shù)中破裂，無法測量直徑大小的標(biāo)本；⑥臨床病理資料不完整。

1.2 GIST細(xì)胞中Ki-67的檢測術(shù)后標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定液固定，常規(guī)石蠟包埋后切片，行蘇木精-伊紅染色，由2名病理醫(yī)生閱片診斷(當(dāng)意見不一致時(shí)，進(jìn)一步討論最終確診)。采用免疫組化SP法檢測Ki-67的表達(dá)水平。腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞核呈棕色為陽性。選取成熟區(qū)域的100個(gè)細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)，以陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)表示Ki-67增殖指數(shù)，根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)進(jìn)行分組，Ki-67增殖指數(shù)>5%為高表達(dá)組，≤5%為低表達(dá)組。

1.3 隨訪出院后對患者進(jìn)行隨訪，包括門診復(fù)診、住院復(fù)查及電話隨訪，截至2019年8月1日。隨訪內(nèi)容包括患者是否發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)部位、時(shí)間及證據(jù)。生存時(shí)間為手術(shù)時(shí)間至隨訪截止時(shí)間或復(fù)發(fā)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Ki-67水平與臨床病理特征關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)分析臨床病理特征與GIST危險(xiǎn)度分級的相關(guān)性。采用多因素logistic回歸模型分析GIST危險(xiǎn)度分級的影響因素。采用Kaplan-Meier生存曲線分析Ki-67表達(dá)水平對GIST患者預(yù)后的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況及臨床病理特征男222例(47.23%)，女248例(52.77%)；年齡15～86歲，平均(57.96±11.74)歲；腫瘤直徑0.4～29.0 cm，平均(7.08±4.07)cm；CT值為10～67 Hu，平均(36.53±9.54)Hu；CT下可見腫瘤囊性變353例(75.11%)，未見明顯囊性變117例(24.89%)；可見腫瘤均質(zhì)性308例(65.53%)，未見均質(zhì)性162例(34.47%)；可見腫瘤明顯強(qiáng)化321例(68.30%)，未見明顯強(qiáng)化149例(31.70%)；可見腫瘤輪廓規(guī)則285例(60.64%)，輪廓不規(guī)則185例(39.36%)；腫瘤位于胃原發(fā)293例(62.34%)，小腸原發(fā)106例(22.55%)，其他部位原發(fā)71例(15.11%)；手術(shù)方式具體為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)切除35例(7.45%)，腹腔鏡手術(shù)切除133例(28.30%)，開放手術(shù)切除302例(64.25%)。極低危險(xiǎn)度、低危險(xiǎn)度、中危險(xiǎn)度、高危險(xiǎn)度分別有31例(6.60%)、87例(18.51%)、144例(30.64%)、208例(44.25%)。Ki-67增殖指數(shù)為1.00%～90.00%，平均5.00(4.00，10.00)%。

2.2 Ki-67表達(dá)水平與GIST患者臨床病理特征的關(guān)系高表達(dá)組和低表達(dá)組腫瘤直徑、核分裂象、囊性變、CT強(qiáng)化、手術(shù)方式及危險(xiǎn)度分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高表達(dá)組和低表達(dá)組年齡、性別、腫瘤原發(fā)位置、均質(zhì)性、輪廓及平均CT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組Ki-67不同表達(dá)水平GIST患者臨床病理 特征比較[n(%)]

2.3 GIST患者臨床病理特征與危險(xiǎn)度分級的相關(guān)性Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，腫瘤直徑、核分裂象、有無囊性變、手術(shù)方式、Ki-67增殖指數(shù)、腫瘤原發(fā)部位與GIST危險(xiǎn)度分級相關(guān)(P<0.05)。腫瘤直徑越長、核分裂象越多、囊性變越明顯、Ki-67增殖指數(shù)越高，惡性程度越高，危險(xiǎn)度分級隨之升高。見表2。

2.4 GIST危險(xiǎn)度分級影響因素的多因素logistic回歸分析對上述相關(guān)臨床病理因素進(jìn)行賦值(因腫瘤原發(fā)位置、腫瘤直徑、核分裂象3個(gè)因素為評判危險(xiǎn)度分級指標(biāo)，特將其去除)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，Ki-67增殖指數(shù)、CT是否強(qiáng)化是GIST危險(xiǎn)度分級的影響因素(P<0.05)。Ki-67低增殖指數(shù)為危險(xiǎn)度分級的保護(hù)性因素，CT強(qiáng)化為危險(xiǎn)因素。Ki-67增殖指數(shù)越高，危險(xiǎn)度分級越高；CT強(qiáng)化越明顯，危險(xiǎn)度分級越高。見表3、4。

表3 相關(guān)臨床病理因素賦值

表4 GIST危險(xiǎn)度分級影響因素的多因素logistic回歸分析

2.5 Ki-67水平對GIST患者預(yù)后的影響將470例GIST患者根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)分為高表達(dá)組和低表達(dá)組，將208例高危險(xiǎn)度GIST患者也根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)分為高表達(dá)組和低表達(dá)組。進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，470例GIST患者平均隨訪時(shí)間為41.00(25.00，60.00)個(gè)月。在36例復(fù)發(fā)患者中，低表達(dá)組復(fù)發(fā)10例，高表達(dá)組復(fù)發(fā)26例。在29例高危復(fù)發(fā)患者中，高危低表達(dá)組復(fù)發(fā)6例，高危高表達(dá)組復(fù)發(fā)23例。log-rank結(jié)果顯示，在470例GIST患者中，低表達(dá)組和高表達(dá)組術(shù)后無進(jìn)展生存情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.420，P=0.517)。見圖1。在208例高危險(xiǎn)度GIST患者中，低表達(dá)組和高表達(dá)組術(shù)后無進(jìn)展生存情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.825，P=0.016)。見圖2。

圖1 Ki-67不同增殖指數(shù)的胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)

圖2 Ki-67不同增殖指數(shù)的高危險(xiǎn)度胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)

3 討論

GIST作為一種常見的間葉組織來源消化道腫瘤，其生物學(xué)行為及臨床預(yù)后復(fù)雜多樣且難以預(yù)測，不可單純以良惡性對其加以區(qū)分[5-6]。目前國際上將GIST定義為具有惡性潛質(zhì)的介于良惡之間的消化道腫瘤，根據(jù)2008年改良版美國國立衛(wèi)生研究院分級標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行危險(xiǎn)度分級，評判指標(biāo)包括腫瘤大小、原發(fā)位置、核分裂象及是否破裂。但有研究發(fā)現(xiàn)，同一危險(xiǎn)等級的GIST，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和臨床預(yù)后結(jié)果不盡相同，因此現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)行改進(jìn)和補(bǔ)充[7]。Ki-67作為細(xì)胞有絲分裂時(shí)表達(dá)的核抗原，在細(xì)胞分裂的G1、S、G2、M期均可表達(dá)[8]，可以作為反映腫瘤細(xì)胞增殖活躍程度的指標(biāo)，而核分裂象僅反映細(xì)胞增殖的M期[9]，僅用核分裂象代表腫瘤的增殖活性不夠全面，Ki-67增殖指數(shù)更具優(yōu)勢，且可重復(fù)性更好[10]。

本研究結(jié)果顯示，Ki-67高表達(dá)組和低表達(dá)組腫瘤直徑、核分裂象、囊性變、CT強(qiáng)化、手術(shù)方式及危險(xiǎn)度分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，Ki-67增殖指數(shù)、CT是否強(qiáng)化是GIST危險(xiǎn)度分級的影響因素，Ki-67低增殖指數(shù)是保護(hù)性因素，即Ki-67值越小，危險(xiǎn)度分級越低，Ki-67表達(dá)水平提示腫瘤細(xì)胞的增殖分裂情況，Ki-67表達(dá)水平越高，腫瘤細(xì)胞增殖分裂越快，惡性程度就越高，相應(yīng)的危險(xiǎn)度等級越高[11]。CT強(qiáng)化為危險(xiǎn)因素，腫瘤強(qiáng)化越明顯，危險(xiǎn)度分級越高[12]，這與Liang等[13]的研究結(jié)果一致。腫瘤強(qiáng)化明顯常提示腫瘤內(nèi)部具有較豐富的血供，從而獲得更多能量促使其成為危險(xiǎn)度更高的腫瘤[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)Ki-67增殖指數(shù)與GIST危險(xiǎn)度分級相關(guān)性較強(qiáng)，與曾祥等[15]研究結(jié)果一致，表明Ki-67增殖指數(shù)與危險(xiǎn)度分級密切相關(guān)[16]。在危險(xiǎn)度分級的相關(guān)性分析中，與GIST危險(xiǎn)度分級相關(guān)的指標(biāo)分別為腫瘤直徑、核分裂象、有無囊性變、手術(shù)方式、Ki-67增殖指數(shù)、腫瘤原發(fā)部位。腫瘤直徑、核分裂象和腫瘤原發(fā)位置為危險(xiǎn)度分級的參考指標(biāo)，因此相關(guān)性較強(qiáng)。有無囊性變和手術(shù)方式也與危險(xiǎn)度分級具有較強(qiáng)的相關(guān)性，因囊性變、開放式手術(shù)常提示腫瘤直徑較長。Ki-67增殖指數(shù)與危險(xiǎn)度分級的相關(guān)性較強(qiáng)，隨著Ki-67增殖指數(shù)增加，危險(xiǎn)度隨之上升，因此可作為判斷危險(xiǎn)度分級的一項(xiàng)重要指標(biāo)[17-18]。對高危險(xiǎn)度GIST患者Ki-67高表達(dá)組和Ki-67低表達(dá)組進(jìn)行生存分析發(fā)現(xiàn)，Ki-67增殖指數(shù)對于GIST患者的預(yù)后具有重要意義。對不同腫瘤復(fù)發(fā)患者Ki-67表達(dá)水平進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。Ki-67增殖指數(shù)對患者生存及預(yù)后具有較大的影響[17]。相關(guān)研究提示，GIST患者術(shù)后Ki-67表達(dá)水平與復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)[20]，證明Ki-67是影響腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，可作為判斷患者預(yù)后的參考指標(biāo)之一[21-22]。

GIST患者Ki-67表達(dá)水平與危險(xiǎn)度分級具有較強(qiáng)的相關(guān)性，Ki-67低表達(dá)對危險(xiǎn)度分級是保護(hù)因素，當(dāng)Ki-67高表達(dá)時(shí)，危險(xiǎn)度分級隨之增高。這一定程度上補(bǔ)充及證明了Ki-67表達(dá)水平在判斷GIST危險(xiǎn)度分級中的重要地位。對于相同危險(xiǎn)因素的GIST患者，評估危險(xiǎn)度分級時(shí)，應(yīng)將Ki-67表達(dá)水平作為一項(xiàng)重要指標(biāo)考慮在內(nèi)。在高危險(xiǎn)度GIST患者中，Ki-67的高表達(dá)可導(dǎo)致更差的預(yù)后。因此，對于危險(xiǎn)度分級較低但Ki-67表達(dá)水平較高的患者，應(yīng)給予重視，密切觀察隨訪，以預(yù)防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。但本研究也具有一定的局限性，為回顧性研究，且樣本量相對較小，在今后關(guān)于Ki-67的研究中，需采用前瞻性研究，獲取更大的樣本量對其進(jìn)一步探討。