陳 艷

機(jī)械通氣是目前治療危急重癥病患的重要輔助治療手段。機(jī)械通氣能有效改善病人血?dú)庵笜?biāo)及呼吸功能，改善病人預(yù)后，但機(jī)械通氣屬于侵入性操作，在挽救病人生命的同時(shí)也會引起相關(guān)并發(fā)癥，其中最常見的并發(fā)癥是呼吸道感染[1-2]。研究指出，機(jī)械通氣期間對病人做好胸部物理治療能有效改善病人肺部功能，減少肺部相關(guān)性感染[3]。然而，不合理的胸部物理治療反而會加重呼吸道損傷，影響病人預(yù)后[4]。研究認(rèn)為，根據(jù)病人氣道情況對其實(shí)施按需吸痰可有效改善病人肺部功能，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，本研究根據(jù)病人痰液黏滯度、痰液黏滯量、咳嗽反射等指標(biāo)對氣道進(jìn)行分級，根據(jù)不同的氣道分級對病人實(shí)施不同的胸部物理治療，從而避免過度治療而引起的呼吸道損傷，減少病人機(jī)械通氣并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2019年12月重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的機(jī)械通氣病人76例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②機(jī)械通氣時(shí)間>48 h；③對本研究知情，且愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU前有明確肺部感染的病人；②入住前應(yīng)用過抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的病人；③合并心、肝、腎等臟器功能異常的病人；④受疾病限制不能抬高床頭包括胸外傷、重癥肌無力或癱瘓等病人。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組、對照組，每組38例。對照組：男20例，女18例；年齡22～68(48.8±3.7)歲；疾病類型：腦出血14例，腦外傷11例，心肺復(fù)蘇5例，感染性休克6例，其他2例。觀察組：男22例，女16例；年齡21～69(48.3±3.4)歲；疾病類型：腦出血16例，腦外傷10例，心肺復(fù)蘇6例，感染性休克4例，其他2例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組治療期間行呼吸道常規(guī)護(hù)理。①氣道吸痰護(hù)理：病人出現(xiàn)焦慮情緒及血氧飽和度下降時(shí)需對其實(shí)施氣管內(nèi)吸痰護(hù)理。負(fù)壓調(diào)節(jié)為0.02～0.04 kPa，氧流量為2 L/min，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的吸痰管，2 h對病人進(jìn)行1次吸痰操作。對吸痰10 s后仍未吸干凈者可采用氣管注射生理鹽水濕化氣道進(jìn)行吸痰，同時(shí)清除口腔內(nèi)異物。②口腔護(hù)理：采用棉簽蘸取5%的碳酸氫鈉溶液清潔病人口腔，每天早、中、晚各1次。③呼吸機(jī)消毒：病人首次使用呼吸機(jī)時(shí)采用碳酸氫鈉熏蒸消毒30 min，呼吸機(jī)回路每日需采用84消毒液浸泡消毒30 min，無菌水沖洗干凈后晾干備用，并做好撤機(jī)消毒及防塵處理。④撤機(jī)護(hù)理：拔管前2～4 h頸靜脈注射0.5 mg/kg地塞米松，然后進(jìn)行吸痰叩背處理，拔管后行布地奈德霧化吸入治療。

觀察組應(yīng)用氣道分級評分表評估氣道狀況，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分級護(hù)理。由研究小組采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建氣道分級評分表，該量表包括痰液量、痰液黏滯度、咳嗽反射等維度，研究小組綜合呼吸治療學(xué)、護(hù)理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)10名專家意見基礎(chǔ)上對氣道分級評分指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，氣道分級量表經(jīng)專家反復(fù)評價(jià)確定為可靠有效。氣道分級評分為0～15分，評分越高表示病人肺功能越差，氣道分級評分表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.881，所有條目的重測信度均大于0.87,條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)均>0.82,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.95，提示量表具有良好信效度。氣道分級評分表具體內(nèi)容見表1。根據(jù)氣道分級評分將氣道管理分為A級～D級；11～15分為A級，給予高度重視；7～10分B級，給予重視；4～6分為C級，給予關(guān)注；1～3分為D級，給予普通關(guān)注。A級病人2 h進(jìn)行1次翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流；B級病人每4 h進(jìn)行1次翻身、震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流；C級病人2 h進(jìn)行1次翻身，每隔6 h進(jìn)行1次震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流；D級病人2 h進(jìn)行1次翻身，每隔8 h進(jìn)行1次震顫、叩擊、膨肺吸痰、體位引流。

表1 氣道分級評分表

胸部物理治療措施順序依次為體位引流、叩肺、機(jī)械震顫、膨肺吸痰。①體位引流：根據(jù)病人耐受性及胸部平片情況分別采取俯臥位、側(cè)臥位、頭低腳高位等，引流時(shí)間為15～30 min。②叩肺：采用手掌由外而內(nèi)，由下往上叩擊肺部，左右肺分別叩擊3～5 min。③機(jī)械震顫：震顫頻率<200/min，震顫持續(xù)時(shí)間3～5 min。④膨肺吸痰：病人進(jìn)行吸痰時(shí)將帶有儲氧袋皮囊與床邊肺功能儀連接，膨肺壓力控制在35～45 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，潮氣量控制在20～30 mL/kg，皮囊送氣后指導(dǎo)病人屏氣0.5～1 s，呼氣時(shí)讓皮囊快速放開，使肺內(nèi)外產(chǎn)生壓力差，以促進(jìn)氣道分泌物向外排放。

1.3 觀察指標(biāo) ①氣血指標(biāo)：分別于干預(yù)前后采用雅培血?dú)夥治鰞x測定兩組病人氧合指數(shù)(OI)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。②肺功能：由責(zé)任護(hù)士讀取兩組病人干預(yù)前后肺順應(yīng)性(TC)、氣道阻力(R)、潮氣量(Vt)。③預(yù)后：記錄兩組病人肺表面活性物質(zhì)(PS)使用次數(shù)、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。APACHE Ⅱ總評分0～72分，分值越高提示病人病情越嚴(yán)重。④并發(fā)癥：記錄兩組病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、氣胸、肺動(dòng)脈高壓、顱內(nèi)高壓、胸骨骨折等。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后氣血指標(biāo)比較

表3 兩組病人干預(yù)前后肺功能指標(biāo)比較

表4 兩組病人預(yù)后情況比較

表5 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

機(jī)械通氣是目前治療危急重癥病人的輔助有效方法之一，通過呼吸機(jī)機(jī)械通氣能有效替代或改變病人自主呼吸運(yùn)動(dòng)，改善病人呼吸功能，提高病人存活率[6-7]。但機(jī)械通氣作為侵入性操作極容易損傷病人呼吸道，增加病人肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。另外，人工氣道的建立會導(dǎo)致病人聲門閉合不全，病人咳嗽反射受到抑制，且病人自主能力差，無法進(jìn)行有效咳痰排痰，導(dǎo)致痰液大量積聚在肺部，增加病人肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。病人由于肺泡通氣功能明顯下降，導(dǎo)致通氣/血流比值降低，影響病人氧合功能，引起呼吸衰竭[10]。因此，病人氣道內(nèi)及肺泡內(nèi)分泌物引流情況與病人預(yù)后有密切的關(guān)系。危重癥病人由于胸肋骨脆弱，不適宜用力進(jìn)行叩痰，從而影響痰液排出[11]。此外，頻繁的胸部物理治療不僅影響病人休息，增加胸肋骨骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且會加重護(hù)士工作量，影響護(hù)理質(zhì)量[12-13]。氣道分級評分是基于痰液黏度、痰液量及咳嗽功能對病人氣道情況進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果對病人實(shí)施按需排痰，避免過度排痰引起病人呼吸道損傷及預(yù)后[14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后OI、PaO2、PaCO2、TC、R、Vt較對照組明顯改善(P<0.05)，表明氣道分級管理能有效改善ICU機(jī)械通氣病人氣血指標(biāo)及肺功能。考慮可能由于氣道分級管理使護(hù)士能更準(zhǔn)確判斷病人病情并對病人實(shí)施呼吸道針對性干預(yù)，從而避免痰液排出不足導(dǎo)致痰液淤積肺部而影響病人呼吸功能及新陳代謝[15-16]。此外，本研究結(jié)果表明，觀察組病人PS使用次數(shù)少于對照組(P<0.05)，APACHE Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)，而機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示氣道分級管理能有效降低ICU機(jī)械通氣病人的并發(fā)癥，促進(jìn)病人康復(fù)。考慮可能原因在于胸部物理治療能有效促進(jìn)病人痰液排出，避免痰液淤積在肺部而引起肺部感染，改善病人預(yù)后[17-18]。同時(shí)在物理治療的基礎(chǔ)上對病人進(jìn)行氣道分級管理，根據(jù)病人氣道情況對其實(shí)施按需治療，避免高頻次(每隔2 h 1次)的綜合物理治療導(dǎo)致痰液引流，從而加重病人肺部感染[19-20]。此外，肺部物理治療屬于應(yīng)激因素，膨肺體位不當(dāng)會影響機(jī)體內(nèi)循環(huán)，頭低足高體位引流可增加顱內(nèi)壓，俯臥位會增加導(dǎo)管意外拔管等并發(fā)癥發(fā)生[21]。

綜上所述，氣道分級管理能有效改善ICU機(jī)械通氣病人血?dú)饧昂粑鼊?dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高病人機(jī)械通氣治療中氧合狀態(tài)，減少病人機(jī)械通氣并發(fā)癥，有利于改善病人預(yù)后。