聶倩云，姚聶，陳雅，張鵬

1.昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.海南省人民醫(yī)院，海南 ?？?570311；3.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?71199

1 案 例

1.1 簡要案情

符某，女，49 歲，某年11 月30 日因交通事故致左小腿嚴(yán)重毀損傷，傷后入住某市人民醫(yī)院治療?，F(xiàn)委托本鑒定中心依照《人體損傷致殘程度分級》對其殘疾程度進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某市人民醫(yī)院第1、2 次住院病史摘要。主訴：車禍傷致左小腿疼痛、流血、活動(dòng)受限6 h。?？茩z查：左小腿可見一大小約40 cm×20 cm 的暴露傷口，嚴(yán)重污染，活動(dòng)性出血，部分呈噴射狀，皮膚軟組織缺損，可見多處脛腓骨外露，左足感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失，末梢血運(yùn)差。急診行“左小腿清創(chuàng)+血管、神經(jīng)、肌腱探查術(shù)+腓骨骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)+脛骨骨折復(fù)位支架外固定術(shù)+封閉負(fù)壓引流術(shù)”等治療，見脛前肌、足拇長伸肌及趾伸肌肌腱挫爛并缺損，缺損約12 cm，脛前動(dòng)脈、腓深神經(jīng)損傷，脛腓骨粉碎性骨折并脛骨骨缺損。后行“左小腿清創(chuàng)+皮瓣轉(zhuǎn)移+封閉負(fù)壓引流術(shù)”，損傷區(qū)皮膚缺損，局部見壞死失活組織及膿性分泌物，脛骨外露。12 月13 日行“左小腿清創(chuàng)封閉負(fù)壓引流術(shù)”，見左小腿殘創(chuàng)，可見部分肌肉壞死，脛骨外露，骨質(zhì)呈灰白色。次年1 月9 日再次行清創(chuàng)術(shù)。出院診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折并脛骨骨缺損術(shù)后感染；左小腿開放性外傷并神經(jīng)、肌腱及血管損傷術(shù)后；左小腿皮膚軟組織缺損。

某市人民醫(yī)院第3、4、5 次住院病史摘要。主訴：左小腿碾壓傷術(shù)后。?？茩z查：左小腿外固定支架在位，左足活動(dòng)受限，感覺受損。傷后次年4月4日行“病灶清除+下段脛骨截骨+環(huán)形支架外固定術(shù)”，術(shù)中見左脛骨中段骨缺損，游離骨塊壞死。7 月11 日行“左脛骨骨搬運(yùn)端會(huì)師取髂骨植骨術(shù)+足趾肌腱松解術(shù)”，術(shù)中見會(huì)師端軟組織嵌插，左足各趾屈曲攣縮畸形。傷后第3 年3 月18 日行“左脛骨外固定裝置取出術(shù)+左小腿皮瓣轉(zhuǎn)移植皮術(shù)+封閉負(fù)壓引流術(shù)”。出院診斷：左脛骨骨搬運(yùn)會(huì)師術(shù)后，左腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，左小腿皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)術(shù)后。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 體格檢查

傷后18 個(gè)月進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

坐輪椅由他人推入檢查室，神清，對答切題，檢查合作。雙下肢多處創(chuàng)傷及手術(shù)瘢痕，瘢痕質(zhì)硬、色深，局部凹陷，與皮下組織粘連，左小腿周徑較右側(cè)明顯減小。雙下肢長度（髂前上棘經(jīng)髕骨中點(diǎn)至內(nèi)踝尖間距離）：左側(cè)75.5 cm、右側(cè)76.0 cm。左膝關(guān)節(jié)屈曲105°，伸直0°；右膝關(guān)節(jié)屈曲145°，伸直0°。左踝關(guān)節(jié)僵直于跖屈50°位。左足第2～4 趾趾間關(guān)節(jié)輕度過伸畸形，左足1～5 趾活動(dòng)完全受限。左小腿、左足皮膚觸痛感減退。余體格檢查陰性。

1.3.2 閱片所見

受傷當(dāng)天左小腿X 線片（圖1）示：左側(cè)脛腓骨粉碎性骨折，累及脛骨平臺(tái)。

圖1 受傷當(dāng)天左小腿X線片F(xiàn)ig.1 X-ray of the left calf on the day of injury

傷后4 個(gè)月余左小腿X 線片示：左側(cè)脛骨下段截骨+環(huán)形支架外固定術(shù)后，脛骨缺損約8.0 cm。

傷后8 個(gè)月余左小腿X 線片（圖2A）示：左側(cè)脛骨骨搬運(yùn)端會(huì)師、取髂骨植骨術(shù)后。

傷后18 個(gè)月左小腿X 線片（圖2B）示：環(huán)形外固定架拆除術(shù)后，新生骨基本礦化，左側(cè)脛骨粗細(xì)不均。

圖2 術(shù)后左小腿X線片F(xiàn)ig.2 X-rays of the left calf after the operations

1.3.3 其他檢查

傷后第3 年5 月22 日神經(jīng)肌電圖和誘發(fā)電位報(bào)告：左下肢神經(jīng)受累，提示腓總神經(jīng)（較明顯）、脛神經(jīng)肌源性損害（脛前肌、趾短伸肌、比目魚肌等傷處肌群）。

1.4 鑒定意見

被鑒定人符某左下肢等處交通傷，后遺左側(cè)踝關(guān)節(jié)功能完全喪失（僵直于跖屈50°位）、左側(cè)足趾功能完全喪失、左側(cè)膝關(guān)節(jié)功能障礙及體表皮膚瘢痕形成等，已分別構(gòu)成人體損傷八級、九級及十級殘疾。

2 討論

2.1 復(fù)雜性脛腓骨骨折及并發(fā)癥

道路交通事故傷是一種高能量暴力損傷，包含碰撞傷、碾壓傷、刮擦傷等，損傷中骨折較為常見，其中又以脛腓骨骨折發(fā)生率較高。骨缺損可由創(chuàng)傷、腫瘤、感染等多種因素造成，其中脛骨骨缺損發(fā)生率較高，多由創(chuàng)傷引起[1]。復(fù)雜性脛腓骨骨折是指存在軟組織缺損合并神經(jīng)、血管損傷的脛腓骨開放性粉碎性骨折[2]，由于損傷復(fù)雜，臨床治療上有一定的難度，如處理不當(dāng)極易發(fā)生皮膚壞死、感染、骨延遲愈合、骨不愈合，甚至截肢等并發(fā)癥。有報(bào)道[3]，軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的復(fù)雜性脛腓骨骨折發(fā)生感染的概率為35%～50%，骨折不愈合率為35%，截肢率為15%～20%。本案中，符某左小腿嚴(yán)重毀損傷（碾壓傷），符合復(fù)雜性脛腓骨骨折的損傷特點(diǎn)，且骨折累及脛骨平臺(tái)，脛骨部分缺損。

骨搬運(yùn)術(shù)是由著名學(xué)者ILIZAROV 發(fā)明的，該技術(shù)不用植骨而使用骨外固定器治療嚴(yán)重開放性骨折、骨不連和骨缺損[4]。骨搬運(yùn)術(shù)利用其牽張-成骨原理，于骨缺損的近端或遠(yuǎn)端截骨，在環(huán)形外固定架的輔助下，利用連續(xù)且緩慢牽引所產(chǎn)生的張力，彈性連接截骨端；截骨端成骨細(xì)胞增殖活躍，促進(jìn)骨小梁形成，使骨延長區(qū)內(nèi)新生骨發(fā)生礦化，出現(xiàn)再生能力和生物力學(xué)剛度與原骨相同的成熟再生骨[5-6]；最終骨皮質(zhì)產(chǎn)生的同時(shí)骨髓腔也貫通。行骨搬運(yùn)術(shù)前需行清創(chuàng)、清除死骨、安裝外固定架及截骨等，其中截骨位置應(yīng)盡量靠近干骺端，干骺端血運(yùn)豐富，能加快成骨，促進(jìn)愈合[7]。行骨搬運(yùn)術(shù)時(shí)應(yīng)注意時(shí)機(jī)和速度，過早則截骨處易出血，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；過晚或速度過慢則易導(dǎo)致骨延長失?。凰俣冗^快則會(huì)影響局部血供及骨延長的效果[8]。符某脛骨缺損約8.0 cm，屬大段骨缺損，先后行脛骨截骨、環(huán)形支架外固定、骨搬運(yùn)端會(huì)師取髂骨植骨、外固定支架取出術(shù)等治療，攜帶外固定架時(shí)間近1 年。雖行骨搬運(yùn)術(shù)治療可降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)，保留患肢維持身體結(jié)構(gòu)的完整性，但該手術(shù)治療周期長、費(fèi)用高，外固定架體積較大、繁重，且存在針道感染、神經(jīng)血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合、再生區(qū)骨形成緩慢、骨折延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥[9-10]，亦存在新生骨強(qiáng)度不夠、再發(fā)骨折的可能。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的原動(dòng)肌肌力、拮抗肌的伸展性、關(guān)節(jié)周圍軟組織、神經(jīng)支配等因素密切相關(guān)。符某左側(cè)踝關(guān)節(jié)及足趾功能完全喪失，與其嚴(yán)重的原發(fā)損傷、皮瓣修復(fù)、骨搬運(yùn)術(shù)治療及術(shù)后功能鍛煉等多因素有關(guān)，例如：左小腿瘢痕形成，與皮下肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管粘連，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮；左側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷，脛前肌、趾短伸肌、比目魚肌等肌群損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌力受損；骨搬運(yùn)時(shí)制動(dòng)時(shí)間長及未能及時(shí)康復(fù)鍛煉等。

2.2 殘疾程度評定

骨搬運(yùn)術(shù)從手術(shù)至斷端骨性愈合，國內(nèi)臨床記錄7～18 個(gè)月[7，11]。符某鑒定時(shí)距受傷當(dāng)天18 個(gè)月，左小腿X 線片示新生骨基本礦化，臨床治療效果穩(wěn)定，鑒定時(shí)機(jī)適宜。符某遺留的左小腿變形、瘢痕不平整、周徑變小，左側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足趾功能障礙與其原發(fā)損傷嚴(yán)重，骨搬運(yùn)術(shù)時(shí)的牽引、外固定時(shí)間長等密切相關(guān)。