黃朝陽(yáng)，肖俐娟，趙 玲

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院民主口腔門診部，南寧 530012）

現(xiàn)代正畸治療的目標(biāo)之一是獲得良好的面部軟組織外觀，而臨床觀察證實(shí)面部軟組織外觀與頜骨形態(tài)、前牙牙槽骨及牙齒突度息息相關(guān)[1-2]。安氏Ⅱ類1 分類錯(cuò)畸形，是正畸臨床較為常見的錯(cuò)頜畸形，患者常因上頜前突影響美觀而就診[3]。此類患者，往往都伴有不同程度的上下頜骨矢狀向關(guān)系不調(diào)：上頜骨發(fā)育過(guò)度，或下頜骨發(fā)育不足，或以上復(fù)合因素，導(dǎo)致ANB 角明顯偏大[4]。如果就診時(shí)患者尚處于快速生長(zhǎng)期，往往可以戴用功能治療器，刺激下頜生長(zhǎng)，抑制上頜生長(zhǎng)，使上下頜骨矢狀向關(guān)系趨于正常，改善上前牙突度及前牙深覆蓋，從而改善“齙牙、嘴突”面容[5]。2012年12月至2019年12 月筆者采用改良式肌激動(dòng)器治療了21 例生長(zhǎng)期安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)畸形患者，臨床效果顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012 年12 月至2019 年12 月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院民主口腔門診部就診的生長(zhǎng)期安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)畸形患者42例，患者均因上頜前突影響美觀而就診。臨床表現(xiàn)：軟組織側(cè)貌為典型凸面型，上頜前突，明顯影響美觀；替牙期或恒牙早期，第二恒磨牙尚未萌出；上頜輕度前突或正常：上齒槽座角(SNA)78.5～85°，下頜后縮（下頜發(fā)育不足）下齒槽座角（SNB）＜74 °，上下齒槽座角（ANB）＞5°、前牙覆蓋（OJ）＞6 mm；磨牙、尖牙均為遠(yuǎn)中關(guān)系。將研究對(duì)象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=21）和對(duì)照組（n=21）。實(shí)驗(yàn)組中男7 例，女14 例；年齡10～14 歲，平均（12.11±3.39）歲；對(duì)照組中，男6 例，女15 例；年齡10～14 歲，平均（11.76±3.42）歲。兩組觀察對(duì)象一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有病例在充分履行告知義務(wù)后，常規(guī)取寄存模及工作模、拍全頜曲面斷層片及頭顱側(cè)位片、拍攝正面自然閉唇像、正面微笑像、側(cè)面45°像、側(cè)面90°像、口內(nèi)前牙咬合像、兩側(cè)后牙咬合像作為原始資料。進(jìn)行前伸位訓(xùn)練：讓患者自己對(duì)著鏡子進(jìn)行訓(xùn)練，不論前牙覆蓋有多少，均為開口后一次咬合到上下前牙切對(duì)切，且中線對(duì)齊，直至患者基本熟練，即可進(jìn)行咬蠟，將此位用蠟復(fù)制下來(lái)，轉(zhuǎn)移到架上。上架時(shí)需注意不能正面上，必須側(cè)面或反面上，因?yàn)楹笃谥谱骱苌舷骂M連接部分的時(shí)候必須從舌側(cè)糊塑自凝塑料，如果正面上架，此時(shí)入口會(huì)被架阻擋。

傳統(tǒng)肌激動(dòng)器經(jīng)過(guò)數(shù)10年的應(yīng)用，已經(jīng)證實(shí)是有效的[6-7]。但在臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)由于傳統(tǒng)肌激動(dòng)器由于沒(méi)有固位，需配合舌功能訓(xùn)練，有一定的難度，導(dǎo)致部分患者配合度降低。因此，筆者對(duì)傳統(tǒng)肌激動(dòng)器的上頜基托及墊則進(jìn)行了改良：將上頜后牙腭側(cè)面、面、頰側(cè)面均用自凝塑料進(jìn)行包裹，刻意增強(qiáng)了固位，不需配合舌功能訓(xùn)練，降低了佩戴難度。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月分別拍攝患者頭顱側(cè)位片進(jìn)行頭影測(cè)量分析，測(cè)量SNB、ANB、Y軸角（Y-axis）、前上面高比（N-ANS/N-Me）、前下面高比（ANS-Me/N-Me）、下頜升支高度（Ar-Go）、下頜體長(zhǎng)度（Go-Me）、下頜平面角（MP-SN）、OJ 等進(jìn)行治療前后對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3 個(gè)月后頭影測(cè)量結(jié)果 治療3 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組SNB、ANB、Y-axis、N-ANS/N-Me、ANSMe/N-Me、Ar-Go、Go-Me、MP-SN、OJ 與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而對(duì)照組所有觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)治療前后均未出現(xiàn)明顯改變，見表1。

表1 兩組矯治3個(gè)月前、后頭影測(cè)量結(jié)果比較

2.2 兩組治療6 個(gè)月后頭影測(cè)量結(jié)果 治療6 個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組磨牙、尖牙均為中性關(guān)系，覆合、覆蓋基本恢復(fù)到正常。下頜明顯向前生長(zhǎng)，下頜長(zhǎng)平均增加6.78 mm，SNB 角平均增加4.94°，ANB 角平均減小5.34°，覆蓋平均減小7.47 mm，覆基本恢復(fù)正常；磨牙、尖牙均達(dá)到中性關(guān)系，下面高比平均增加3.64%。治療結(jié)束后軟組織側(cè)貌、正貌突度均改善明顯。對(duì)照組SNB、ANB、Y-axis、N-ANS/N-Me、ANS-Me/N-Me、Ar-Go、Go-Me、MP-SN和OJ也有明顯改變（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組矯治6個(gè)月前、后頭影測(cè)量結(jié)果比較

2.3 典型案例分析

陳某，12歲，因上頜前突求治。臨床檢查：凸面型，恒牙早期。上頜發(fā)育正常，上前牙唇傾，下頜骨發(fā)育不足。前牙深覆合三度，覆蓋11 mm，磨牙、尖牙均為遠(yuǎn)中關(guān)系?；純航谏砀咴鲩L(zhǎng)較快，正處于生長(zhǎng)發(fā)育高峰期。診斷：安氏二類1 分類錯(cuò)頜。經(jīng)過(guò)6個(gè)月改良肌激動(dòng)器治療，面型、咬合均得到明顯改善。覆合、覆蓋恢復(fù)到正常，磨牙、尖牙均矯正為中性關(guān)系，見圖1，圖2。

圖1 矯治前情況

圖2 矯治后情況

3 討論

人在生長(zhǎng)過(guò)程中，機(jī)體并非按同一速率隨年齡均勻增長(zhǎng)，而是一時(shí)期生長(zhǎng)快速，一時(shí)期生長(zhǎng)減緩，此現(xiàn)象即生長(zhǎng)期。人的一生有3 個(gè)快速生長(zhǎng)期：第1 期，3～7 個(gè)月；第2 期，4～7 歲；第3 期，11～15 歲（即青春快速期）。頜面部的生長(zhǎng)快速期與緩慢期與全身發(fā)育階段是一致的，尤以第3 快速生長(zhǎng)期對(duì)正畸臨床有重要價(jià)值[5,7]。

如果就診時(shí)已過(guò)了第3 快速生長(zhǎng)期，只能采用拔牙配合正畸掩飾性治療的方法[4-5]：拔除上頜兩顆第一雙尖牙（下頜是否拔牙需視具體情況及治療設(shè)計(jì)而定），配合固定治療器，利用拔牙間隙，內(nèi)收上前牙，減小上前牙突度及前牙深覆蓋，從而掩飾性改善“齙牙、嘴突”面容[2,4]。而如果患者就診時(shí)正處于快速生長(zhǎng)期，往往可以不用拔牙，利用功能治療器，刺激下頜生長(zhǎng)（這是整個(gè)治療的關(guān)鍵）[4-5]，同時(shí),抑制上頜生長(zhǎng)，使上下頜矢狀向趨于正常，改善上前牙突度及前牙深覆蓋，從而改善“齙牙、嘴突”面容。

常用的功能治療器有肌激動(dòng)器、Frankel功能調(diào)節(jié)器、Twin-block治療器[5-6,9-11]等，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，已證實(shí)均為有效的治療器。但由于功能療程均較長(zhǎng)，需要6～12個(gè)月，每天需要戴用12 h以上。因此，患兒的配合度，也就是每天的佩戴時(shí)間，是影響最終療效的重要因素。

傳統(tǒng)的肌激動(dòng)器由于沒(méi)有固位，需要患兒用舌頭配合，其發(fā)明者如此設(shè)計(jì)認(rèn)為可以進(jìn)行舌的功能訓(xùn)練[5-6]。然而，此舌功能訓(xùn)練能起什么作用，尚難證實(shí)，可以確定的是大大增加了戴功能治療器的難度，戴用時(shí)難以正常說(shuō)話，但只要能保證戴用時(shí)間，療效還是有保證的[5-6]。

如戴用治療器時(shí)不能正常說(shuō)話，患兒的配合度將會(huì)明顯降低，佩戴時(shí)間會(huì)因此大大減少。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，戴用傳統(tǒng)肌激動(dòng)器的患兒，基本都只有晚自習(xí)時(shí)間能夠佩戴數(shù)小時(shí)，白天上課時(shí)間均無(wú)法戴用，晚上睡覺后也因?yàn)闊o(wú)法固位而常常不自覺取下，均無(wú)法保證戴用時(shí)間。戴用時(shí)間太短，勢(shì)必嚴(yán)重影響療效。

根據(jù)此情況，筆者對(duì)傳統(tǒng)的肌激動(dòng)器做了一個(gè)小小的改良：在上頜后牙區(qū)頰側(cè)及遠(yuǎn)中增加了自凝塑料固位區(qū)，具備良好的固位，只需稍作簡(jiǎn)單訓(xùn)練，患者戴用時(shí)亦能清晰講話。因此，除進(jìn)食及刷牙時(shí)需取下，白天上課、晚上睡覺均可佩戴，由此配合度大大提升，戴用時(shí)間得到保障，SNB、ANB、Y-axis、N-ANS/N-Me、ANS-Me/N-Me、Ar-Go、Go-Me、MPSN、OJ 等測(cè)量值均獲得明顯改善，取得滿意的效果。

綜上所述，改良式肌激動(dòng)器制作簡(jiǎn)單，只要適應(yīng)證及治療時(shí)機(jī)把握正確，可以獲得一定的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。