柳 忠，龍耀斌，梁天佳

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧 530007）

脊髓損傷（spinal cord injury,SCI）是一種嚴(yán)重致殘性疾病，難痊愈、高醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者沉重打擊，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。不完全性胸腰段SCI患者，損傷平面以下主要運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者步行功能，對(duì)患者生活帶來(lái)極大影響[1]。在雙上肢正常患者中，T6～T12平面損傷的患者可治療性行走，L1～L3平面損傷患者可家庭功能性行走，L4以下平面損傷患者可社區(qū)功能性行走；雖然部分患者可以借助輔具完成行走，但是步行的速度和穩(wěn)定性并不理想。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，回彈力性治療可增強(qiáng)SCI 患者站立及步行穩(wěn)定性，是有效的運(yùn)動(dòng)療法[2]。因此，為提高患者步行能力，廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科采用常規(guī)康復(fù)治療結(jié)合繩帶療法對(duì)28 例不完全性胸腰段SCI 患者進(jìn)行步行功能訓(xùn)練，并觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018 年9 月至2020 年8 月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的不完全性胸腰段SCI患者28例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組，每組14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2011 年美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)(American spinal injury association,ASIA)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[3]，創(chuàng)傷性SCI，病程1～3個(gè)月，損傷平面為T11～L4，脊髓休克期已結(jié)束，無(wú)脊髓進(jìn)行性損害因素；ASIA 分級(jí)為C～D 級(jí)；（2）病情穩(wěn)定，無(wú)認(rèn)知障礙，可配合康復(fù)治療；（3）年齡17～60歲；（4）已行椎體內(nèi)固定手術(shù)，脊柱穩(wěn)定性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重臟器衰竭者，認(rèn)知障礙；（2）突發(fā)其他疾病而終止康復(fù)治療者。兩組患者資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具可比性，見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 兩組均采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理、藥物及康復(fù)治療。常規(guī)康復(fù)治療：雙下肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌肉牽伸訓(xùn)練、軀干核心訓(xùn)練、雙下肢肌力訓(xùn)練、針灸推拿、功能性電刺激、多種神經(jīng)促通技術(shù)訓(xùn)練（PNF、Brunnstrom、Bobath、Rood等技術(shù)）、重心轉(zhuǎn)移動(dòng)作訓(xùn)練、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練（由長(zhǎng)坐位到蹲坐位訓(xùn)練）、站立平衡訓(xùn)練（早期由電動(dòng)站立床過(guò)渡到雙杠內(nèi)站立訓(xùn)練）及步行訓(xùn)練（由雙杠內(nèi)步行到助行輔助器步行逐步過(guò)渡到腋杖、肘杖輔助下步行功能訓(xùn)練、平衡功能比較穩(wěn)定后可獨(dú)立步行訓(xùn)練）。

對(duì)照組每天進(jìn)行常規(guī)步行功能訓(xùn)練2次（上午、下午各1 次），20 min/次，5 d/周，共持續(xù)8 周。治療組每天進(jìn)行雙下肢繩帶捆綁輔助下常規(guī)步行功能訓(xùn)練 2次（上午、下午各1次），20 min/次，5 d/周，共持續(xù)8 周。治療方法具體如下：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用繩帶療法，首先根據(jù)患者步行具體需要準(zhǔn)確佩戴好繩帶：?jiǎn)胃p側(cè)拉法，適用于雙側(cè)足下垂、膝關(guān)節(jié)控制差、伸髖不足，軀干穩(wěn)定性差的患者：（1）首先取患者坐位、屈髖屈膝，把繩帶均分兩段，從后面環(huán)繞腰部一周于肚臍下緣處交叉到雙對(duì)側(cè)臀部下后方處；（2）繼續(xù)往下纏繞從腘繩肌中部到膝關(guān)節(jié)上部分，把繩帶兩端第一格從足跟處向前套入，把第一格內(nèi)的小格從足尖套入，兩側(cè)均以同樣方法套入，最后適當(dāng)調(diào)整繩帶使患者感覺(jué)彈性拉力合適為止；穿戴好繩帶首先在雙杠雙手扶撐保護(hù)下步行訓(xùn)練，待平衡能力提高后可助行器輔助下步行訓(xùn)練，其次是在雙腋拐杖下步行訓(xùn)練，平衡功能比較穩(wěn)定后可獨(dú)立步行訓(xùn)練，見(jiàn)圖1。

圖1 SCI患者單根雙側(cè)捆綁法

1.3 療效評(píng)定 由同一專業(yè)康復(fù)評(píng)定治療師團(tuán)隊(duì)對(duì)治療前及治療4、8 周后分別對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定工具：（1）ASIA 下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分（lower extremity motor score,LEMS），總分為50 分，代表雙下肢(髖屈肌、伸膝肌、足背屈肌、足跖屈肌和踇長(zhǎng)伸肌)5 個(gè)關(guān)鍵肌按0～5 級(jí)評(píng)分[4]，評(píng)分越高表示下肢功能越好；（2）Holden步行功能分級(jí)量表（functional ambulation caregorg,FAC）分為0～5 級(jí)，等級(jí)越高下肢步行平衡越好；（3）Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)，患者在20 min 內(nèi)完成14 項(xiàng)平衡動(dòng)作測(cè)試，總分54 分[5]，得分越高表示平衡功能越好；（4）10 m 最大步行速度（10 maximum walking speed,10MWS），讓患者盡最快速度直線行走16 m 平地，分別測(cè)試3次起點(diǎn)、3 m點(diǎn)、13 m點(diǎn)和終點(diǎn)的步行速度，取最快一次數(shù)值，來(lái)描述最大步行速度評(píng)測(cè)值；（5）6 min 步行測(cè)試(6 minute walking test，6MWT)，讓患者盡最大努力直線步行6 min，記錄全部步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后ASIA-LEMS 評(píng)分、Holden 分級(jí)、BBS得分比較 治療前，兩組患者ASIA-LEMS評(píng)分、Holden分級(jí)、BBS得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，兩組患者ASIA-LEMS評(píng)分、Holden 分級(jí)、BBS 得分均有不同程度提高（P＜0.05），且治療組ASIA-LEMS 評(píng)分、Holden 分級(jí)、BBS得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前、后ASIA-LEMS 評(píng)分、Holden 分級(jí)、BBS得分比較

表2 兩組患者治療前、后ASIA-LEMS 評(píng)分、Holden 分級(jí)、BBS得分比較

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間比較，②P＜0.05。

2.2 兩組治療前、后10MWS、6MWT 比較 治療前，兩組患者10MWS、6MWT 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療8 周后，兩組患者10MWS、6MWT 均有不同程度提高（P＜0.05），且治療組10MWS、6MWT 較對(duì)照組提高顯著（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、后10MWS與6MWT比較

表3 兩組治療前、后10MWS與6MWT比較

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組同一時(shí)間比較，②P＜0.05。

3 討論

不完全性胸腰段SCI常造成雙下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺(jué)功能的缺失、踝關(guān)節(jié)及足底的本體感覺(jué)反饋減弱，使患者站立、行走功能及日常生活活動(dòng)能力喪失[6]，恢復(fù)下肢肌力及運(yùn)動(dòng)功能是這類患者的首要康復(fù)目標(biāo)，如何盡早建立正確的步行功能尤為關(guān)鍵。國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)不完全性SCI能起到神經(jīng)保護(hù)、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用，同時(shí)能對(duì)神經(jīng)細(xì)胞可塑性及脊髓遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)發(fā)生器產(chǎn)生正向影響，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)脊髓功能恢復(fù)，從而讓患者重新獲得功能性步行能力[7]。

繩帶療法是利用有彈性的繩帶纏繞于患者不同肢體部位，起到提高患者運(yùn)動(dòng)控制、改善平衡功能的一種康復(fù)技術(shù)[8]?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)康復(fù)方法中，主要還是在進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)，使用助行器、腋拐、矯形器等來(lái)幫助患者行走，這些輔助具主要是起到保護(hù)和支撐作用。而繩帶療法的優(yōu)勢(shì)在于：首先，通過(guò)彈力帶的環(huán)繞性捆綁，增加了人體髖、膝、踝關(guān)節(jié)的本體感受器和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)的輸入；在步行過(guò)程中對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)性擠壓和牽拉，激活關(guān)節(jié)感受器，使運(yùn)動(dòng)更協(xié)調(diào)，激活患者足部至膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、軀干的本體感覺(jué)，使患者在步行過(guò)程感知全身肌肉關(guān)節(jié)的參與，能穩(wěn)定軀干及提高屈髖、伸膝、防止足下垂，有利于改善患者的步行模式[9-10]；其次，繩帶療法是借助較強(qiáng)的彈力作用從而支持和穩(wěn)定較弱的肌肉與肌群，讓軀干及雙下肢形成一個(gè)外在穩(wěn)定支架，步行運(yùn)動(dòng)過(guò)程中軀干核心控制的穩(wěn)定性被不斷地強(qiáng)化和整合，使患者能自主完成雙下肢屈髖、伸膝、踝背伸交替等動(dòng)作，讓人體對(duì)位對(duì)線達(dá)到靜態(tài)姿勢(shì)穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)控制[11]，從而可提供與肌肉實(shí)際收縮能力相匹配的順應(yīng)性阻力，小負(fù)荷、多重復(fù)訓(xùn)練募集更多的肌纖維，能在訓(xùn)練中降低患者雙下肢肌肉張力與負(fù)荷，增加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于患者提高協(xié)調(diào)功能及運(yùn)動(dòng)控制能力，而患者肌肉功能的改善是與運(yùn)動(dòng)單位和脊髓通路的適應(yīng)性改變相協(xié)調(diào)的[12]。在SCI患者步態(tài)訓(xùn)練中適當(dāng)刺激外周受體時(shí)提供了生理上的肢體激活，這對(duì)于訓(xùn)練支持功能恢復(fù)的神經(jīng)可塑性機(jī)制至關(guān)重要[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，訓(xùn)練時(shí)交替有節(jié)律地雙下肢負(fù)重步行能夠不斷地為脊髓提供有利的本體感覺(jué)信息輸入，不但能夠增加脊髓中樞的運(yùn)動(dòng)輸出及下肢肌肉的激活數(shù)量，而且促進(jìn)主動(dòng)肌與拮抗肌的協(xié)調(diào)，增加步態(tài)的靈活性、平衡功能，減少疼痛，從而充分地調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與到康復(fù)訓(xùn)練中來(lái)，更輕松的邁步行走[14]，而重復(fù)步行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效地促進(jìn)SCI患者步態(tài)恢復(fù)與腦功能重組[15]。

本研究針對(duì)不完全性胸腰段SCI患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以繩帶療法，治療后發(fā)現(xiàn)，兩組患者ASIA-LEMS 評(píng)分、步行功能評(píng)定、BBS 評(píng)分、10MWS測(cè)試及6MWT，較治療前均有提高，且治療組較對(duì)照組療效顯著，特別是10MWS 測(cè)試及6MWT結(jié)果治療組較對(duì)照組療效更佳（P＜0.05），這可能與治療組患者在繩帶輔助治療的過(guò)程中，雙下肢重復(fù)行走，得以促進(jìn)感覺(jué)整合，提升功能力量，矯正姿勢(shì)控制，重建神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及激活步行模式有關(guān)。

繩帶治療操作簡(jiǎn)單，與傳統(tǒng)支具相比，具有減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)、使用方便、訓(xùn)練效果更佳的優(yōu)點(diǎn)，還可以教會(huì)家屬給居家康復(fù)患者使用。同時(shí)，繩帶療法與現(xiàn)代康復(fù)治療方法有很好的兼容性，融入了人體肌筋膜鏈功能，結(jié)合PNF技術(shù)的對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)理念，能更好調(diào)整患者的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者重建坐、站模式，糾正錯(cuò)誤步行模式，重組正確步態(tài)模式，保障康復(fù)治療效果的穩(wěn)定性、安全性。

綜上所述，繩帶療法可改善不完全性胸腰段SCI 患者的步行功能，進(jìn)而改善患者日常生活活動(dòng)能力，幫助患者早日康復(fù)，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本深入研究及臨床推廣。