楊慧慧，黃小莉△，鄭紅雨，藍(lán) 蓓，曾欣欣，蒙偉宇

（1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是由于尿酸代謝異常導(dǎo)致晶體沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍誘發(fā)的炎性關(guān)節(jié)病，可引起急、慢性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，近年來患病率逐漸升高[1-2]。診斷GA的金標(biāo)準(zhǔn)是穿刺抽吸行偏振光微鏡下發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體，但其為有創(chuàng)操作，且易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，臨床通常不作為首選檢查。高頻超聲目前被廣泛用于檢測GA，GA的特異性超聲特征為關(guān)節(jié)軟骨“雙軌征”、關(guān)節(jié)液“聚集征”、肌腱周圍強(qiáng)回聲[3-5]。但痛風(fēng)早期，超聲表現(xiàn)并不典型，僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液和滑膜增生，這在其他類型關(guān)節(jié)炎中也可以發(fā)生，高頻超聲很難將GA 與非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（NGA）鑒別開來。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是一種無創(chuàng)、定量評估組織硬度的超聲新技術(shù)，已應(yīng)用于乳腺、甲狀腺、肝臟、腎臟、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病的評估[6-10]。然而，SWE對GA的應(yīng)用研究尚少見報道，本研究通過比較兩組間各參數(shù)的差異，評估SWE 鑒別GA 與NGA 的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2020 年2～12 月收治的GA 患者82 例（GA 組，109 個關(guān)節(jié)）和NGA患者25 例（NGA 組，51 個關(guān)節(jié)）作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有GA患者均符合2015年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）和美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）聯(lián)合發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[11]；（2）所有NGA 患者符合ACR 指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)或病理學(xué)診斷；（3）有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在兩種或多種關(guān)節(jié)疾??；（2）有惡性腫瘤放化療史；（3）患者依從性差。其中GA 組男76 例，女6 例；年齡20～87 歲，平均（53.70±17.05）歲；體重指數(shù)（Ibm）15.57～31.44 kg/m2，平均（23.94±2.82）kg/m2；跖趾關(guān)節(jié)50個，踝關(guān)節(jié)17個，膝關(guān)節(jié)16個，掌指關(guān)節(jié)8個，腕關(guān)節(jié)13個，肘關(guān)節(jié)5 個。NGA 組男12 例，女13 例；年齡16～71 歲，平均（47.00±15.29）歲；Ibm 18.61～26.42 kg/m2，平均（22.41±2.11）kg/m2；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13例，骨性關(guān)節(jié)炎5 例，未分化的關(guān)節(jié)炎4 例，銀屑病關(guān)節(jié)炎3例，其中跖趾關(guān)節(jié)5個，踝關(guān)節(jié)6個，膝關(guān)節(jié)13 個，掌指關(guān)節(jié)15 個，腕關(guān)節(jié) 8 個，肘關(guān)節(jié)4 個。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用超聲科Surpersonic Aixplorer 型超聲診斷儀，線陣探頭，頻率4～15 MHz，配備剪切波彈性成像功能，彈性模量值范圍為0～600 kPa。

1.2.2 常規(guī)超聲及SWE檢查 患者取坐位，膝蓋屈曲，于腫痛關(guān)節(jié)處墊一塊厚7 mm 的導(dǎo)聲墊進(jìn)行超聲掃查，根據(jù)關(guān)節(jié)滑膜的超聲表現(xiàn)，將GA組分為無聚集體組、聚集體組及痛風(fēng)石組。在腫痛關(guān)節(jié)縱向平面上選取最大滑膜厚度處放置取樣框獲得SWE圖像，啟動定量分析系統(tǒng)（Q-BOX）測量，取樣框設(shè)定直徑2.0～4.0 mm，以kPa為單位自動獲得彈性模量平均值（Emean）、最大值（Emax）、最小值（Emin）和彌散度（ESD），重復(fù)測量3次取平均值，用于統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料先行正態(tài)性檢驗，符合的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用方差分析，SWE各彈性模量值對GA的診斷效能用受試者工作特征（ROC）曲線進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲表現(xiàn)

NGA 組（51 個關(guān)節(jié)）超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)低回聲；GA 無聚集體組（57 個關(guān)節(jié)）超聲表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)低回聲，未見點狀強(qiáng)回聲；聚集體組（25 個關(guān)節(jié)）超聲表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)見散在分布點狀強(qiáng)回聲；痛風(fēng)石組（27 個關(guān)節(jié)）超聲表現(xiàn)為表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)團(tuán)塊樣強(qiáng)回聲并伴有明顯聲影。

2.2 NGA組與GA組、GA各亞組彈性模量值比較

GA 組中Emax、Emean、Emin 和ESD 明顯高于NGA組（P＜0.001）（表1）。GA組中無聚集體組、聚集體組和痛風(fēng)石組的Emax、Emean、Emin和ESD均高于NGA 組（P＜0.001）。GA 各亞組間Emax、Emean、Emin 和ESD 兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）（表2）。NGA 組與GA 各亞組腫痛關(guān)節(jié)滑膜的SWE圖像，見圖1。

圖1 NGA組與GA各亞組腫痛關(guān)節(jié)滑膜的SWE圖像

表1 NGA組與GA組彈性模量值比較

表1 NGA組與GA組彈性模量值比較

表2 NGA組和GA各亞組彈性模量值比較

表2 NGA組和GA各亞組彈性模量值比較

與NGA組比較，*P＜0.001

2.3 各彈性模量值診斷界值的比較

根據(jù)NGA組和GA無聚集體組繪制ROC曲線，結(jié)果表明，以Emax＝68.50 kPa作為截斷點，ROC曲線下面積（AUC）為0.906（95%CI:0.848～0.965），靈敏度為89.5%、特異度為80.4%；以Emean＝42.95 kPa 作為診斷GA 組截斷點，AUC 為0.884（95%CI:0.821～0.947），靈敏度為89.5%、特異度為72.5%；以Emin＝30.35 kPa作為截斷點，AUC為0.811（95%CI:0.727～0.894），靈敏度為84.2%、特異度為74.5%（圖2）。

圖2 SWE各彈性模量值診斷GA的ROC曲線

3 討論

GA 早期治療可以明顯改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，因此早期診斷顯得尤為重要。但是，GA早期缺乏典型的超聲表現(xiàn)，容易與其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎相混淆，因此需要一種可靠且方便的檢查方法來輔助診斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GA 組的Emax、Emean、Emin 和ESD 明顯高于NGA 組，分析其原因，是由于GA 中尿酸鹽晶體沉積使滑膜組織硬度增加，并使滑膜組織成分不均勻所致，與Tang 等[12]研究結(jié)果一致。

亞組分析提示，GA 聚集體組和痛風(fēng)石組的Emax、Emean、Emin、ESD 明顯高于GA 無聚集體組、NGA組。這可能是因為聚集體組和痛風(fēng)石組中尿酸鹽晶體沉積和痛風(fēng)石形成增加了關(guān)節(jié)腔滑膜組織的硬度和不均質(zhì)性[13-14]，所以導(dǎo)致Emax、Emean、Emin 和ESD 都較高。痛風(fēng)石組和聚集體組兩兩比較，前者彈性模量值明顯大于后者。原因在于痛風(fēng)石的結(jié)構(gòu)比單純尿酸鹽晶體復(fù)雜，痛風(fēng)石由內(nèi)至外有3層結(jié)構(gòu)組成，中間部分是尿酸鹽晶體，周圍富含炎癥細(xì)胞，最外層為纖維血管區(qū)[15]。痛風(fēng)石的炎癥細(xì)胞層和纖維血管區(qū)可刺激肉芽組織增生和不同程度的血管化，從而使滑膜組織硬度增加，滑膜組織成分更復(fù)雜化，因此痛風(fēng)石組的Emax、Emean、Emin和ESD都最高，與Qiao等[16]研究結(jié)果一致。

在聚集體組和痛風(fēng)石組中，常規(guī)超聲已表現(xiàn)出典型的痛風(fēng)超聲特征，可觀察到尿酸鹽晶體的沉積和痛風(fēng)石的形成，GA的診斷較為容易。但GA處于早期階段時，超聲表現(xiàn)往往不典型，僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)低回聲，未見明顯點狀強(qiáng)回聲的尿酸鹽晶體，很難區(qū)分GA 與NGA，因此確定SWE 在GA 無聚集體組和NGA 組中的鑒別診斷價值尤為重要。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無聚集體組的Emax、Emean、Emin 和ESD 高于NGA 組，可能是因為無聚集體組中存在體積較小的微結(jié)晶，增加了滑膜組織的硬度，但是常規(guī)超聲難以顯示直徑小于0.5 mm 的微結(jié)晶[17]。本研究根據(jù)無聚集體組和NGA 組的數(shù)據(jù)繪制了ROC曲線，以Emax＝68.50 kPa、Emean＝42.95 kPa、Emin＝30.35 kPa 作為診斷GA 的截斷點，其靈敏度分別為89.5%、89.5%、84.2%，特異度分別為80.4%、72.5%、74.5%。本研究中Emax AUC最大0.906，且靈敏度和特異度也最高，說明Emax 診斷效能表現(xiàn)最佳，這與李易鳳等[18]研究結(jié)果類似。因此，在超聲表現(xiàn)不典型時，可以使用SWE鑒別GA與NGA。

綜上，剪切波彈性成像對GA與NGA有一定的鑒別診斷價值，可為臨床的診治方案提供重要依據(jù)。