阿迪力江·賽買提 張思敏 買買提吐遜·吐爾地

[摘要]目的：評價(jià)結(jié)合 Shelby G及Federico的設(shè)計(jì)方案的菱形瓣修復(fù)頜面部缺損的應(yīng)用效果。方法：近三年以來，筆者科室結(jié)合 Shelby G及Federico的菱形瓣設(shè)計(jì)方案，對22例頜面頸部不同類型疾病手術(shù)治療過程中形成的繼發(fā)性缺損進(jìn)行修補(bǔ)缺損。入院后進(jìn)行常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，完善術(shù)前準(zhǔn)備后安排手術(shù)治療，按照病變累及部位、大小等因素確定麻醉方法;手術(shù)治療后進(jìn)行常規(guī)換藥、術(shù)后6～7d拆除縫合線。結(jié)果：21例患者術(shù)后均一期愈合，無感染、裂開等情況，1例患者皮瓣壞死換藥處理后二期愈合，均無供皮區(qū)畸形等情況，術(shù)后6～7d拆除縫合線，患者滿意手術(shù)效果。結(jié)論：結(jié)合Shelby G及Federico的菱形瓣設(shè)計(jì)方案，尤其頂角在30°～45°范圍內(nèi)的菱形瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)方案，修復(fù)頜面頸部小范圍組織缺損效果明顯，滿意度高，可臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]菱形瓣;頜面頸部;皮膚病變;組織缺損;修復(fù)

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）07-0086-03

Clinical Analysis of 22 Cases of Maxillofacial and Neck Defects Repaired with Rhombus Flap Design

Adilijiang·SAIMAITI，ZHANG Si-min，Maimaitituxun·TUERDI

[Department of Trauma and orthognathous Surgery of Maxillofacial， the Frist Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Affiliated Hospital Of Stomatology），Urumqi 830011，Xinjiang，China]

Abstract： Objective To evaluate? the new formed rhomboid flap that repairing neck and facial defects combined the design of Shelby G and Federico. Methods? In the past three years，we used the new formed rhomboid flap repair 22 patients with neck and facial defects， all patients were underwent preoperation evaluation by conventional test，according to the lesions location，size choose anesthesia method，after surgery performend routine medical procedure，the stitcheds were removed 6-7days after surgery. Results? 21 of the patients were healed in the first stage without infection and split. One patient was healed in the second stage after the treatment of flap necrosis. All the patients had no deformity of skin donor area. The suture was removed 6-7 after the operation， and the patients were satisfied with the operation results. Conclusion? The combined rhomboid flap can be used in the repair of neck and facial defects. At the same time， it is necessary to comprehensively analyze the nature， size and location of the lesions， The appropriate design method of rhomboid flap could improve the operation efficiency and reduce the operation trauma.

Key words： rhomboid flap; neck and facial;skin lesion;defect;repair

在臨床工作中，各種原因引起的頜面頸部缺損的修補(bǔ)是一種挑戰(zhàn)性的工作，簡單的修補(bǔ)關(guān)閉創(chuàng)面遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了廣大患者的要求。在這方面，國內(nèi)外學(xué)者做了大量的臨床工作及實(shí)驗(yàn)研究之后提出了不同的修補(bǔ)方法，如：V-Y修補(bǔ)、雙葉瓣、菱形瓣、鼻唇溝瓣等局部皮瓣[1]。菱形瓣是在全身各處不同創(chuàng)面修復(fù)方面應(yīng)用較多的皮瓣，面部的不同部位使用后也得到了滿意效果。國外學(xué)者對菱形瓣在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)行研究并總結(jié)出不同類型的菱形皮瓣設(shè)計(jì)方案。近10年來，筆者科室對面部缺損患者應(yīng)用菱形瓣修補(bǔ)，尤其是近3年來總結(jié)國內(nèi)外學(xué)者的寶貴經(jīng)驗(yàn)及研究結(jié)果，結(jié)合Shelby G及Federico的方案設(shè)計(jì)菱形瓣修補(bǔ)了22例頜面頸部缺損[2-3]，取到了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 臨床資料

選取2016年3月-2019年12月筆者科室收治的22例面頸部腫物患者為研究對象，男10例，女12例，年齡5～70 歲。其中色素痣9例、基底細(xì)胞癌7例、老年脂溢性角化癥4例、神經(jīng)纖維瘤病皮膚病變1例、瘢痕1例。缺損部位：面頰部10例、眼瞼4例、眶下區(qū)2例、鼻背4例及頸部2例，缺損面積最小1.2cm×0.8cm，最大4cm×2cm。

2? 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，評估患者全身及局部情，況，15例患者采用全身麻醉，其余7例患者采取局部麻醉，切除病變組織旁開腫物邊緣1～2mm，送常規(guī)快速冰凍檢查，若為可疑惡性腫物術(shù)中快速冰凍，結(jié)果符合為惡性或癌前病損，行擴(kuò)大切除。

2.2 菱形瓣設(shè)計(jì)：結(jié)合Shelby G及Federico的設(shè)計(jì)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)（見圖1），具體設(shè)計(jì)方法按照病變部位及大小確定，即首先切除病變之后按缺損大小在缺損部位周圍設(shè)計(jì)菱形創(chuàng)面，即內(nèi)角60°及120°的等邊菱形。確定皮瓣制備區(qū)域之后將短的對角線延長至制備區(qū)域長度等于菱形邊（a=b），即近角為0°，之后延長線的末端供皮瓣區(qū)方向劃線，兩者之間形成夾角為30°～45°，長度等于菱形邊長（b=c），將缺損區(qū)棱形頂角處內(nèi)設(shè)計(jì)弧形切口線保留部分組織。同時(shí)，在設(shè)計(jì)瓣的頂角處弧形劃線切除皮瓣多余的部分，按劃線切開制植入皮瓣創(chuàng)面以及皮瓣，在缺損處及供皮區(qū)周圍皮下層以下適當(dāng)分離松解，制備過程嚴(yán)格把握皮瓣的厚度保證皮瓣的供血，旋轉(zhuǎn)植入缺損區(qū)之后先在張力最大的部位開始嚴(yán)密縫合皮下組織，之后對位縫合關(guān)閉創(chuàng)面，若皮瓣較大時(shí)皮瓣下方留置引流條，避免形成積液。術(shù)后常規(guī)換藥處理，術(shù)后6～7d拆除縫合線，門診定期隨訪。

3? 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果：21例患者術(shù)后均為一期愈合，無感染、裂開等情況，1例患者皮瓣壞死換藥處理后二期愈合;均無供皮區(qū)及缺損處周圍無畸形情況，術(shù)后6～7d拆除縫合線，患者對手術(shù)效果滿意，隨訪期間未復(fù)發(fā)。見表1。

3.2 典型病例：病例1：患者，男，51歲，左側(cè)頸部病灶，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作后，在全麻下施行頸部腫物切除術(shù)，腫物切除后缺損周圍設(shè)計(jì)菱形劃線，其短的對角線延長至供區(qū)，設(shè)計(jì)頂角30°的菱形瓣，頂角處皮膚適當(dāng)?shù)幕⌒吻谐?，皮下翻瓣，同時(shí)周圍組織皮下松解之后轉(zhuǎn)移修補(bǔ)缺損處，創(chuàng)面內(nèi)留置引流條，分層縫合創(chuàng)面，術(shù)后未出現(xiàn)感染裂開等情況，術(shù)后第2天拆除引流條，術(shù)后第7天拆除縫合線，定期隨訪，修復(fù)前后見圖2。

病例2：患者，男，年齡59歲，左側(cè)內(nèi)眥處腫物，術(shù)前診斷考慮為基底細(xì)胞癌，完善術(shù)前檢查之后，在局麻下施行腫物切除術(shù)，旁開腫物1mm設(shè)計(jì)菱形切口，供區(qū)設(shè)計(jì)頂角40°的菱形瓣，確定腫物在正常組織內(nèi)切除之后，翻瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)缺損，術(shù)后3d開始出現(xiàn)腫物皮瓣發(fā)紫漸漸變黑，給予清創(chuàng)切除壞死組織，局部換藥之后二期愈合。

4? 討論

菱形瓣是在簡單的幾何原理基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)的局部易位皮瓣，此皮瓣具有血運(yùn)可靠，轉(zhuǎn)移后周圍張力分布均勻，同時(shí)此種皮瓣避免直線瘢痕收縮繼發(fā)畸形等優(yōu)點(diǎn)。因此，各種形式的菱形瓣全身淺表創(chuàng)面的關(guān)閉廣泛應(yīng)用，同時(shí)在頜面部的創(chuàng)面修復(fù)方面應(yīng)用[4-7]。Limberg是系統(tǒng)設(shè)計(jì)菱形瓣的第一人，之后Larrabee等學(xué)者對菱形瓣做了深入的研究做出了科學(xué)的菱形瓣的模型[2]，此后，國內(nèi)外學(xué)者對菱形瓣進(jìn)行研究并修改傳統(tǒng)的菱形瓣設(shè)計(jì)方案，如：Dufourmentel對皮瓣近角做了修改、Webster RC對頂角進(jìn)行了修改[8-12]， 在臨床應(yīng)用中得到了滿意效果，前者的方法在我國應(yīng)用的報(bào)道較多[5-6]。筆者治療小組多年來使用傳統(tǒng)的方法修補(bǔ)頜面頸部的缺損得到了滿意的效果，近年來有些學(xué)者用先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)方法對菱形瓣進(jìn)行研究或總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出科學(xué)設(shè)計(jì)方案，美國Shelby G. 等學(xué)者用數(shù)字化分析軟件對各種菱形瓣周圍張力的分布情況進(jìn)行了生物力學(xué)研究總結(jié)出了比較理想的設(shè)計(jì)方案，即在不復(fù)雜的病例中原缺損處仍然是等邊菱形，皮瓣近角為0°，頂角為30°的皮瓣，此種設(shè)計(jì)的張力分布、對稱性、美觀等方面更科學(xué)[2]。Federico等[3]在Dufourmentel菱形瓣模型的基礎(chǔ)上調(diào)整，將缺損頂角處設(shè)計(jì)菱形內(nèi)的弧形切口線，相應(yīng)的皮瓣頂角處弧形切除，在這種方案中缺損間斷正常組織保留同時(shí)避開重要的解剖結(jié)構(gòu);筆者科室總結(jié)上述兩位學(xué)者的研究結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)并應(yīng)用在臨床工作中得到滿意效果。筆者科室設(shè)計(jì)皮瓣近角為0°，頂角30°～45°，長度等于菱形邊;將缺損區(qū)棱形頂角處內(nèi)設(shè)計(jì)弧形切口線保留部分組織，同時(shí)在設(shè)計(jì)瓣的頂角處弧形劃線切除或不切除皮瓣多余的部分。

雖然Shelby G.等學(xué)者進(jìn)行了生物力學(xué)研究，總結(jié)出頂角為30°的皮瓣設(shè)計(jì)的張力分布、對稱性、美觀等特點(diǎn)，但皮瓣較小的時(shí)候頂角過小可能影響遠(yuǎn)端的血供，筆者科室完成的22例病例中有1例皮瓣壞死，此患者施行頂角為30°設(shè)計(jì)方案，其壞死的原因考慮為兩種：①供皮區(qū)鼻背部組織厚度較薄;②因病變較小而設(shè)計(jì)皮瓣小，同時(shí)頂角30°設(shè)計(jì)縮小皮瓣根部的寬度而影響血供導(dǎo)致其壞死，頂角設(shè)計(jì)時(shí)，頂角的大小決定皮瓣根部的寬度同時(shí)決定皮瓣的血供，因此，頂角選擇時(shí)遵守與皮瓣寬度為反比關(guān)系的原則，即皮瓣越小角度越大、皮瓣越大角度越小;筆者在臨床工作中以2cm為界限，皮瓣寬度2cm以下時(shí)頂角接近45°，2cm以上時(shí)頂角接近30°。

5? 結(jié)論

菱形瓣為公認(rèn)的“萬能”皮瓣[3]，各種創(chuàng)面缺損修復(fù)當(dāng)中可優(yōu)選考慮，因其美觀、血供可靠、瘢痕畸形較小，設(shè)計(jì)方法簡單等特點(diǎn)在臨床工作中廣泛應(yīng)用。Shelby G.等學(xué)者通過生物力學(xué)研究方法總結(jié)出頂角為30°的菱形皮瓣設(shè)計(jì)的張力分布、對稱性及美觀等，但是實(shí)際操作過程因?yàn)轫斀沁^小或組織量等原因可能出現(xiàn)皮瓣壞死等并發(fā)癥，因此通過綜合考慮病變的性質(zhì)、部位及患者年齡等因素，而選擇結(jié)合Shelby G及Federico的菱形瓣設(shè)計(jì)方案，尤其頂角在30°～45°范圍內(nèi)的菱形瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)方案對臨床頜面頸部小范圍組織缺損修補(bǔ)效果令人滿意。

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[收稿日期]2020-07-16

本文引用格式：阿迪力江·賽買提，張思敏，買買提吐遜·吐爾地.結(jié)合菱形瓣設(shè)計(jì)方案修復(fù)頜面頸部缺損22例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2021，30（7）：86-88，153.