馬 原，張依彤，楊 練，孫 群，鐘志剛，魏 涵，李 佳

1成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川成都，611137；2成都中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，611137

醫(yī)保支付方式改革作為國家醫(yī)療體制改革的重要環(huán)節(jié)，能夠有效推動整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立，助力醫(yī)改進(jìn)程[1]?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求各地區(qū)積極探索醫(yī)保支付方式改革，以便更好地引導(dǎo)制約供方行為，保障需方權(quán)益，充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。目前關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的研究主要集中于四方面：一是對供方醫(yī)療服務(wù)行為的影響研究[2-3]；二是對公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營的影響研究[4]；三是醫(yī)保支付方式改革的模式探索與實(shí)踐[5-6]；四是醫(yī)?；疬\(yùn)行與費(fèi)用控制問題[7-8]。這些研究從多個(gè)角度對醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行了探討，但鮮有學(xué)者以政策工具為視角對其政策文本進(jìn)行梳理與分析。因此，本研究基于政策工具，梳理中央政府層面發(fā)布的關(guān)于醫(yī)保支付方式改革的政策文件，構(gòu)建二維政策分析框架，探究目前我國醫(yī)保支付方式改革政策工具的選擇與使用情況，明確政策實(shí)施的側(cè)重點(diǎn)，分析不足之處，以期為持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

檢索工具選擇國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局等相關(guān)部委官方網(wǎng)站。檢索策略分為3步。首先根據(jù)研究主題確定以“醫(yī)保支付方式改革”“醫(yī)保支付方式”“醫(yī)保支付”為檢索關(guān)鍵詞，檢索式為：主題=“醫(yī)保支付方式改革”O(jiān)R“醫(yī)保支付方式”O(jiān)R“醫(yī)保支付”。其次限定檢索時(shí)間范圍為2009-2019年。最后按照2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)納入：①中央政府層面印發(fā)且與醫(yī)保支付方式改革密切相關(guān)；②文本類型以規(guī)范性較強(qiáng)的意見、通知等為主。初步檢索政策文本168份，經(jīng)篩選，剔除文本內(nèi)容相關(guān)性不明顯、無實(shí)質(zhì)內(nèi)容與重復(fù)的文件，最終納入104份合格的政策文本參與分析。

1.2 研究方法

本研究選取Rothwell和Zegveld提出的“三分法”[9]，結(jié)合公共政策利益相關(guān)者角色識別，對政策內(nèi)容進(jìn)行文本編碼及單元?dú)w集，編碼原則為“政策編號-分級標(biāo)題-具體條款/章節(jié)”。以“68-6-18”為例進(jìn)行釋義，表示第六十八份文件中的“六、改革醫(yī)保支付制度”中的“(十八)總結(jié)推廣支付方式改革經(jīng)驗(yàn)”。參照此原則對上述104份政策文件進(jìn)行編碼，匯總結(jié)果顯示編碼數(shù)目共計(jì)193條，最后運(yùn)用內(nèi)容分析法與定量分析法展開描述分析，明晰政策發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢。

醫(yī)保支付方式改革在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性競爭、合理配置公益性資源、創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)治理格局方面發(fā)揮著重要作用，其政策是由一系列工具單元合理搭配、組織整合而成，能夠體現(xiàn)決策層的公共價(jià)值與理念[10]。作為其內(nèi)部構(gòu)件的政策工具則成為連接政策目標(biāo)與結(jié)果之間的橋梁與紐帶，能夠科學(xué)有效地促使政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，落實(shí)國家醫(yī)療保障政策。

1.2.1 X維度-基本政策工具維度。以“醫(yī)保支付方式改革”為主線，政策改革目的在于更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障基金平穩(wěn)運(yùn)行、控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，對象涉及供需雙方、醫(yī)保方及政府。鑒于此，從供給、需求與環(huán)境3方面對醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行深入分析，了解各類型政策工具的使用情況。3種類型的政策工具作用不一，其中供給型與需求性政策工具直接推動或拉動醫(yī)保支付方式改革，而環(huán)境型政策工具則起到間接影響作用，為其深入推進(jìn)營造良好環(huán)境[11]。見圖1。

圖1 醫(yī)保支付方式改革基本政策工具

1.2.2 Y維度-利益相關(guān)者維度。醫(yī)保支付方式改革中涉及眾多利益相關(guān)主體，本研究參考徐瑋提出的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度兩級利益相關(guān)者[12]，將其歸納為需求方、供給方、支付方、政府，四者共同構(gòu)成Y維度，作為X維度的輔助分析，旨在探究針對不同利益相關(guān)者的政策工具應(yīng)用情況，詳細(xì)包含費(fèi)用控制、資源配置、基金管控、規(guī)范行為、促進(jìn)發(fā)展、保障權(quán)益。

1.2.3 二維分析框架的構(gòu)建。綜合基本政策工具與利益相關(guān)者維度，構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革政策的二維分析框架，形成研究的全局視野。見圖2。

圖2 醫(yī)保支付方式改革政策二維分析

2 結(jié)果

2.1 政策文件基本情況

研究所納入的104份文件，就發(fā)文時(shí)間而言，2016年發(fā)文數(shù)量最多，達(dá)25份，2009年最低，僅1份，總體發(fā)文趨勢呈現(xiàn)“雙峰”狀，分別于2012年、2016年到達(dá)峰值，且以2016年為分界點(diǎn)，2016年之前顯現(xiàn)波動式增長，之后便開啟逐年下降模式。發(fā)文機(jī)關(guān)方面，共涉及7個(gè)國家層面機(jī)構(gòu)：中共中央、國務(wù)院、衛(wèi)生健康委次之(38份)，中共中央與財(cái)政部僅發(fā)布1份相關(guān)文件。

2.2 政策工具統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 X維度政策工具情況。醫(yī)保支付方式改革中3種類型的政策工具均有所使用，其中環(huán)境型107條(55.44%)，供給型58條(30.05%)，需求型28條(14.51%)，環(huán)境型政策工具應(yīng)用頻數(shù)占一半以上。

分析各類型的次級政策工具，供給型中應(yīng)用頻數(shù)排名前3的為機(jī)制改革建設(shè)(9.33%)、醫(yī)保基金管理(6.74%)、信息化建設(shè)(6.22%)，而改革經(jīng)驗(yàn)推廣與臨床路徑管理使用最少(1.55%)；需求型中保障范圍應(yīng)用最多，占6.22%，分級診療使用最少，占1.04%；環(huán)境型中使用頻數(shù)排列前3的政策工具分別為策略性措施(15.54%)、目標(biāo)規(guī)劃(9.33%)、監(jiān)督監(jiān)管(7.25%)，應(yīng)用最少的是政策宣傳，僅占0.52%。見表1。

表1 X維度政策工具使用情況

2.2.2 Y維度政策工具情況。分析利益相關(guān)者維度，涉及政府方面的政策工具頻數(shù)共30條，占18.99%，支付方有24條，占15.19%，供給方達(dá)46條，占29.11%，需求方的頻數(shù)應(yīng)用最高，為58條(36.71%)。此處特別注明，并非所有編碼條目均一一對應(yīng)利益相關(guān)者維度，故未納入文本內(nèi)容與工具含義不相符的條目，僅保留涉及相應(yīng)工具的條目，結(jié)果納入數(shù)目總計(jì)158條，少于編碼總條目。

4個(gè)利益相關(guān)方包含6個(gè)次級政策工具，整體觀之，保障權(quán)益、規(guī)范行為、基金管控、費(fèi)用控制應(yīng)用頻數(shù)排列前4，占比均超出10%，而資源配置與促進(jìn)發(fā)展則位居末端，占比均低于10%。見表2。

表2 Y維度政策工具使用情況

3 討論

3.1 近年政策發(fā)文數(shù)量下降明顯，部門間協(xié)同力度稍顯不足

2009-2019年，有關(guān)醫(yī)保支付方式改革的政策數(shù)量高達(dá)104份，核心文件與支撐文件兼具，突顯了政府高度重視對于健全我國醫(yī)保管理服務(wù)體系的目標(biāo)規(guī)劃，以此保障參保人員權(quán)益，在提高人民健康水平方面發(fā)揮積極作用?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》也明確提出要健全多層次的醫(yī)療保障體系，嚴(yán)格加強(qiáng)醫(yī)保基金的預(yù)算管理，全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，助力健康中國建設(shè)。值得關(guān)注的是，2017年以來政策發(fā)文數(shù)量持續(xù)下降，3年間平均下降44.91個(gè)百分點(diǎn)。分析其原因，現(xiàn)階段正值進(jìn)入醫(yī)保支付方式改革深化期，各地區(qū)相繼積累了一定的改革經(jīng)驗(yàn)，如宜昌市“病種點(diǎn)數(shù)法”、廈門市“病種分值付費(fèi)”、三明市“C-DRG收付費(fèi)”等[13-14]，后續(xù)逐步由數(shù)量型轉(zhuǎn)化為價(jià)值型，符合價(jià)值醫(yī)保的導(dǎo)向。政策發(fā)文機(jī)關(guān)主要集中于國務(wù)院、衛(wèi)生健康委，各部門發(fā)文數(shù)量不一，文本側(cè)重點(diǎn)亦有所差異，因此在明確職責(zé)分工的基礎(chǔ)上，部門間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，做好政策銜接，合力推進(jìn)改革進(jìn)程。

3.2 基本政策工具應(yīng)用欠妥，內(nèi)部次級條目尚需優(yōu)化

結(jié)合文本內(nèi)容與定量分析，發(fā)現(xiàn)基本政策工具應(yīng)用不合理，使用過多與不足并存，其中環(huán)境型工具占比55.44%，超出供給型與需求型比重總和，應(yīng)用過溢，供給型工具次之，需求型工具僅占據(jù)14.51%，相對呈現(xiàn)不足。供給型工具通過機(jī)制改革建設(shè)、改革經(jīng)驗(yàn)推廣、信息化建設(shè)、醫(yī)保基金管理等改善要素供給，推動醫(yī)保支付方式改革；需求型工具通過完善補(bǔ)償機(jī)制、確定保障標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大保障范圍、加快分級診療建設(shè)等釋放患者的醫(yī)保需求，最大限度規(guī)避不確定因素，減少不利因素的負(fù)面效應(yīng)，拉動醫(yī)保支付方式改革；環(huán)境型工具通過做出統(tǒng)籌規(guī)劃、落實(shí)主體責(zé)任、普及政策益處等配套措施，營造良好的政策環(huán)境[15]。如上所述，當(dāng)前已處于醫(yī)保支付方式改革深化期，環(huán)境型工具使用過多，重在政策環(huán)境支持，則不利于直接動力的有效發(fā)揮，使得建設(shè)高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系仍處于低效階段，故需調(diào)整政策工具應(yīng)用結(jié)構(gòu)，協(xié)調(diào)運(yùn)用各類政策工具，達(dá)到經(jīng)濟(jì)學(xué)所提及的“帕累托最優(yōu)”狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)[16-17]。建議在深化醫(yī)保支付方式改革中，一方面科學(xué)編制收支預(yù)算，不斷提高醫(yī)保資金使用效率，結(jié)合三醫(yī)聯(lián)動機(jī)制確定合理的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，積極發(fā)揮醫(yī)保對公立醫(yī)院的補(bǔ)償作用，監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為，控制費(fèi)用不合理增長；另一方面要將多元復(fù)合式醫(yī)保支付落實(shí)做細(xì)，以病種付費(fèi)為主，參考基于診斷相關(guān)組-預(yù)付制度、單病種付費(fèi)、病種分值付費(fèi)，各地實(shí)際推行中需統(tǒng)一病案首頁編碼，控制數(shù)據(jù)質(zhì)量，加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，形成醫(yī)保大數(shù)據(jù)[18]，構(gòu)建基本著力點(diǎn)。

審視各類型工具次級條目分布，不平衡現(xiàn)象亦較為突出。供給型工具中側(cè)重于機(jī)制改革建設(shè)、醫(yī)?；鸸芾砼c信息化建設(shè)，余下條目應(yīng)用頻數(shù)較低，尤以改革經(jīng)驗(yàn)推廣與臨床路徑管理最為突出，建議各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)加大對疾病臨床路徑管理的力度，合理測算付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)大力推廣改革的典型經(jīng)驗(yàn)，以供借鑒參考，體現(xiàn)政策推力。需求型工具中分級診療應(yīng)用較為欠缺，多關(guān)注于保障范圍，擴(kuò)大覆蓋面以釋放參保人員醫(yī)療服務(wù)需求，故后期應(yīng)考慮不斷完善分級診療建設(shè)，根據(jù)分流效果動態(tài)調(diào)整支付策略，進(jìn)而形成具有差異化的醫(yī)保支付政策[19]。再觀環(huán)境型工具，政策宣傳與考核評估使用頻數(shù)遠(yuǎn)低于策略性措施，營造平穩(wěn)的政策實(shí)施環(huán)境離不開媒介宣傳，應(yīng)借助報(bào)刊、電視、網(wǎng)絡(luò)等渠道向居民普及政策改革的作用，提高公眾知曉度，此外需適時(shí)開展改革的效果評估，做到事中控制，及時(shí)調(diào)整，確保改革朝著預(yù)期方向發(fā)展。

3.3 利益相關(guān)方工具應(yīng)用貼合政策目標(biāo)，但調(diào)和結(jié)構(gòu)還應(yīng)持續(xù)完善

新時(shí)期，醫(yī)保支付方式改革趨勢正從數(shù)量到價(jià)值的過渡，“價(jià)值醫(yī)保”的步伐必將驅(qū)動整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建構(gòu)，開啟以公共利益為先的合作共贏模式，綜合醫(yī)生、患者等各方價(jià)值，逐步實(shí)現(xiàn)“共享價(jià)值”[20]。研究顯示4個(gè)利益相關(guān)方所含有的次級政策工具，側(cè)重使用保障權(quán)益、規(guī)范行為、基金管控、費(fèi)用控制，符合醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)規(guī)劃，能夠發(fā)揮政策工具的作用效應(yīng)，促使各利益主體實(shí)現(xiàn)健康的價(jià)值共創(chuàng)。然而，資源配置與促進(jìn)發(fā)展的應(yīng)用力度還應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置可以更好地保障參保人員的健康權(quán)益，可以借助于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，并逐步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬軟實(shí)力，形成改革的內(nèi)生動力。